| Chirurgia bariatrica messa al palo
La affliggono complicazioni e prove di efficacia scarsa
Chi si sottopone a un intervento chirurgico per risolvere una forma grave di obesità deve tenere presenti anche alcuni effetti indesiderati: in primis le complicanze post intervento, che sembrano determinare un aumento di ricoveri ospedalieri rispetto ai precedenti per disturbi legati all'obesità. A ciò si aggiunge il rischio di mortalità successiva all'intervento, che diventa importante soprattutto per le persone sopra i 65 anni. Questi, in sintesi, i risultati di tre studi pubblicati su JAMA dedicati alla chirurgia bariatrica, una procedura che negli Stati Uniti si sta diffondendo "a macchia d'olio".
"Nonostante il ricorso a procedure chirurgiche per curare l'obesità sia in crescita, gli studi di efficacia si basano su una serie di casi riportati da professionisti esperti e concentrati solo su esiti selezionati" precisano in un editoriale a quattro mani Anita Courcoulas e David Flum, dell'Università di Pittsburgh e di Washington. "Il risultato è un divario tra la diffusione di queste procedure e la disponibilità di prove che ne stabiliscano l'efficacia e l'impatto sui pazienti e sul sistema sanitario".
Una delle principali difficoltà identificate sta nel rintracciare un gruppo di controllo adeguato. "L'obesità è mediata da fattori individuali, come il profilo genetico, le calorie ingerite, la frequenza di attività fisica, difficili da identificare e isolare in due coorti messe a confronto per stabilire l'effetto del solo intervento terapeutico" proseguono gli editorialisti. "Per ridurne l'influenza sarebbe opportuno condurre studi clinici randomizzati e controllati di confronto tra la terapia chirurgica e non". In questo caso subentrerebbero però risvolti etici importanti sull'opportunità di sottoporre a un trattamento di controllo, come per esempio una dieta a ridotto apporto calorico, pazienti che soffrono di obesità grave. Questi potrebbero infatti rifiutare di essere sottoposti al gruppo di controllo non chirurgico, specie se possono accedervi fuori dallo studio.
Ma non è solo sull'efficacia che mancano prove: la scarsità di informazioni sulla distribuzione del rischio nei pazienti e la rarità degli eventi avversi rendono impossibile confrontare procedure, istituti e chirurghi sotto il profilo della sicurezza della terapia. Molti dati oggi a disposizione provengono da studi basati su banche dati di popolazione, come quello pubblicato sullo stesso numero di JAMA sull'andamento della chirurgia bariatrica dal 1998 al 2003.
Dallo studio risulta inoltre che la percentuale di successivi interventi chirurgici per complicazioni va dal sette al nove per cento, mentre la mortalità, nel periodo di ricovero ospedaliero, va dallo 0,1 allo 0,2 per cento. Un dato, quest'ultimo, in contrasto con quanto riportato da uno studio retrospettivo tra i pazienti beneficiari del programma assicurativo Medicare sottoposti a chirurgia bariatrica dal 1997 al 2002, secondo cui il rischio di morire dopo un intervento di questo tipo, soprattutto per gli ultrassantacinquenni, sarebbe piuttosto alto. A 30 giorni risulta del 2 per cento, per arrivare a oltre il 4,5 per cento a un anno, con rischio maggiore per gli uomini rispetto alle donne e per gli anziani rispetto ai giovani. Una possibile spiegazione è che molte persone coinvolte nello studio avessero meno di 65 anni, a indicare che sarebbero rientrati nei criteri di inclusione del programma Medicare non per anzianità, ma per altre condizioni di disabilità che possono aver contribuito a determinarne l'alta percentuale di mortalità.
Non proprio positivi neppure i risultati del terzo studio, concentratosi sui ricoveri ospedalieri: su circa 25.000 pazienti sottoposti a intervento chirurgico per il trattamento dell'obesità e osservati per tre anni, è emerso che i ricoveri superano il 20 per cento nel primo anno dopo l'intervento, sono poco più del 18 per cento nel secondo per scendere a quasi il 15 per cento nel terzo anno, a fronte di poco più dell'otto per cento di ricoveri nell'anno precedente alla terapia chirurgica.
Alla luce di questi risultati poco rassicuranti, gli editorialisti concludono la loro analisi con l'auspicio che un numero maggiore di ricerche approfondiscano il meccanismo d'azione della chirurgia bariatrica e l'impatto complessivo sui pazienti e sul sistema sanitario.
di Cinzia Colombo - Tempo Medico n. 803
22 novembre 2005
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