| 1. QUALI SONO GLI OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA BARIATRICA?
L’obesità è una malattia perché accorcia l’attesa di vita e ne peggiora la qualità, anche attraverso le numerose possibili comorbidità (diabete, apnee notturne, dislipidemia, ipertensione arteriosa, insufficienza respiratoria, malattie da sovraccarico articolare). Lo scopo della chirurgia è quindi duplice: il calo ponderale, cui consegua il miglioramento o la scomparsa delle comorbidità, con un allungamento dell’attesa di vita, sperabilmente simile a quella delle persone normopeso; al di là dell’attesa di vita c’è poi l’effetto sulla qualità della vita, che deve restituire le persone obese operate ad una vita piena e vissuta in tutti i suoi aspetti, personali, sentimentali e professionali.
2. IN QUALI CASI LA SOLUZIONE CHIRURGICA PUO' ESSERE UTILE/CONSIGLIABILE NELLA LOTTA ALLA MALATTIA OBESITA'?
Oltre la soglia del BMI 35 la percentuale di successi della terapia conservativa (modifiche del comportamento: dieta + attività fisica + eventuale psicotrerapia)è intorno al 5%. Ogni volta quindi che l’indice di massa corporea (cioè il BMI, che si ottiene dividendo il peso per la statura in metri al quadrato) superi il limite di 35, specie se sono presenti una o più comorbidità (vedi sopra) è utile prendere in considerazione l’opzione chirurgica; se si supera il 40 di BMI direi che l’opzione chirurgica diventi più che consigliabile.
3. QUANDO INVECE E' SCONSIGLIATO L'APPROCCIO CHIRURGICO E PER QUALI MOTIVI?
Ci sono dei limiti, cioè delle controindicazioni. Prima di tutto l’età: si operano per solito persone fra i 18 e i 65 anni, anche se ormai si sa che nei soggetti fra i 65 e i 70 anni bisogna decidere caso per caso, e che negli adolescenti, pure con mille cautele, è giusto quanto meno fare una visita chirurgica se il BMI è superiore a 40. E’ una controindicazione la dipendenza da alcol o da stupefacenti; anche le psicosi gravi, specie se in fase di scompenso, rappresentano una controindicazione assoluta.
Il significato di questi limiti sta nella poca collaborazione che ci si aspetta in determinate situazioni, o nella scarsa comprensione delle possibili problematiche, o ancora nella errata reazione a momenti di difficoltà che possono sempre esserci. .
4. QUALI SONO GLI INTERVENTI CHIRURGICI DI CUI SI FA USO OGGI IN BARIATRIA E QUALI LE DIFFERENZE FRA LORO?
Si perde peso in 2 modi: o mangiando di meno o assorbendo meno energia dal cibo che mangiamo. Questa prima differenza porta ad una divisione importante: ci sono interventi restrittivi (cioè che restringono la quantità di cibo che si ingerisce) e interventi malassorbitivi, che cioè fanno in modo che l’intestino della persona operata assorba meno calorie. Negli interventi restrittivi c’è una seconda divisione: troviamo interventi come il bendaggio gastrico e la gastroplastica verticale, che operano una restrizione meccanica, cioè rappresentano un ostacolo al transito del cibo (non tolgono la fame né danno sazietà vera). Fra gli interventi restrittivi ci sono però anche la sleeve gastrectomy e il bypass gastrico, che fanno sempre perdere peso perché fanno mangiare di meno, ma fanno mangiare di meno perché tolgono la fame e danno sazietà precoce vera.
Ci sono poi interventi che riducono l’assorbimento intestinale, e che pongono pochi limiti all’alimentazione postoperatoria, come la diversione biliopancreatica e il duodenal switch, che sono interventi tutto sommato simili, o il bypass biliointestinale, con effetti e problemi diversi dai primi 2 ed eseguito in piccoli numeri.
Le differenze fra i vari interventi a parte il meccanismo di azione sono molte, sia nelle cose positive sia nelle cose negative. In genere si può dire che se faccio un’operazione basata solo sullo stomaco potrò avere più facilmente vomito o reflusso gastroesofageo, mentre se faccio un intervento basato più sull’intestino avrò più facilmente qualcosa di simile alla diarrea. Altra differenza è sulla quantità di peso persa: a parte i casi singoli, in media la perdita di peso minore è data dal bendaggio, poi la sleeve e il bypass gastrico sono più o meno sullo stesso piano (almeno fino a 5 anni) e quindi ci sono gli interventi malassorbitivi, che hanno un effetto maggiore soprattutto sul mantenimento del peso a lungo termine. Altra differenza è nei rischi operatori, dove il bendaggio ha molti meno rischi di tutti gli altri interventi. Ancora gli effetti sul diabete: gli interventi più efficaci sul diabete sono di certo i malassorbitivi e il bypass gastrico, meno efficace la sleeve, ancora meno il bendaggio. Infine le possibili problematiche a lungo termine: la diversione ne dà tante di tipo nutrizionale (ridotto assorbimento di proteine, ferro, calcio, vitamine), il bendaggio gastrico, essendo un corpo estraneo, può dare problemi non gravi ma che in una elevata percentuale di casi possono richiedere un intervento chirurgico per togliere o spostare il bendaggio. Forse le minori sequele le dà la sleeve gastrectomy, seguita poi dal bypass gastrico.
5. QUALI SONO LE PIU' COMUNI COMPLICANZE A CUI SI PUO' ANDARE INCONTRO NELL'IMMEDIATO PERIODO POST-OPERATORIO?
E QUALI NEL LUNGO PERIODO?
Le complicanze della chirurgia dell’obesità sono quelle della chirurgia generale. Bisogna quindi dire che esiste una mortalità (nelle migliori casistiche 3 per mille), bisogna anche ricordare che la mortalità nelle casistiche di solo bendaggio è molto più bassa (ma non è zero!!). La mortalità è legata fondamentalmente a 2 possibili complicazioni: l’embolia polmonare e lo shock settico. L’embolia è una complicazione legata al fatto di essere obesi (è maggiore il rischio di embolia dopo taglio cesareo o intervento ortopedico su bacino, femore, arto inferiore in genere), lo shock settico insorge invece quando l’intervento chirurgico è complicato da un “buco” sul tubo digerente (stomaco, intestino, e più spesso dove gli organi sono tagliati o cuciti insieme). Il “buco”, che in termine tecnico si chiama fistola o deiscenza, non è di per sé una tragedia, comporta una peritonite, che si cura quasi sempre con un reintervento: a volte però la peritonite, che è un’infezione, evolve in setticemia, cioè in shock settico. Per fortuna succede di rado, ma quando succede è un evento pericoloso. La complicazione più frequente in chirurgia generale e quindi bariatrica è il sanguinamento, che interviene all’incirca nell’1 % di casi e non è mai causa di morte ma di re intervento sì. Infine sono possibili altre complicazioni meno pericolose, come un’infezione delle ferite (anche in laparoscopia) o come una broncopolmonite.
Le complicazioni nel lungo periodo sono davvero infinite e cambiano a seconda del tipo di procedura: il bendaggio e la sleeve gastrectomy possono dare reflusso gastroesofageo, il bypass gastrico può dare carenze di calcio e ferro, gli interventi malassorbitivi possono dare carenze di proteine, vitamine, calcio e ferro. In tutti gli interventi in cui si tocca lo stomaco possono insorgere gastrite e ulcere, e può esserci genericamente nausea e poco appetito, a volte anche a lungo. Gli interventi malassorbitivi fanno andare di corpo con maggiore frequenza e soprattutto con un odore pessimo, il bendaggio e la sleeve possono dare vomito (il bendaggio molto più spesso). Tutti gli interventi infine, con frequenza molto diversa, possono avere bisogno di un secondo intervento, o per aumentare la perdita di peso, cioè in qualche modo per rendere più efficace il primo intervento, o al contrario per togliere l’intervento per mitigarne gli effetti (troppa perdita di peso, vomito troppo frequente, stato nutrizionale deficitario, effetti collaterali non più sopportati).
6. E' PARTICOLARMENTE LEGATO A UN DETERMINATO TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO?
Dopo avere eseguito un po’ tutti gli interventi, ma soprattutto tante procedure di malassorbimento, la mia preferenza oggi va alla sleeve gastrectomy, e in genere alla terapia sequenziale
7. PERCHE'?
La sleeve gastrectomy è in assoluto l’intervento che dà la migliore qualità di vita con un ottimo calo ponderale. La perdita avviene perché la persona operata mangia di meno, ma mangia di meno perché non ha più fame: quindi in qualche modo perdere peso è facile e lo si ottiene senza la fatica dello stare a dieta. Inoltre la sleeve non toccando l’intestino non dà particolari carenze nutrizionali, può mancare a volte il ferro o l’acido folico (specie se si è giovani donne) ma le carenze che si creano sono minime e facili da curare. In pratica la sleeve è per l’obeso una vera seconda possibilità: il peso si perderà senza grossi sforzi, poi passati 3-4 anni può capitare che la fame lentamente ritorni. A quel punto è la persona operata che può prendere in mano la sua alimentazione, lottando per mantenere il risultato raggiunto (è quello che facciamo noi normopeso tutti i giorni: stiamo attenti a non ingrassare). Se dovesse fallire nel mantenimento c’è la strada della terapia sequenziale: trasformare la sleeve in un intervento malassorbitivo (duodenal switch, è in pratica una diversione). Non tutti i chirurghi amano la sleeve perché nei primi anni di applicazione ci sono state molte fistole e molto difficili da trattare: oggi la tecnica è stata standardizzata e la prevenzione delle fistole sta dando dei frutti molto buoni (basso tasso di complicazioni).
8. CHE ITER DEVE SEGUIRE,PRESSAPPOCO,CHI SI AVVICINA OGGI ALLA CHIRURGIA BARIATRICA?
Più o meno: visita con il chirurgo bariatrico, valutazione multidisciplinare, esami preoperatori, intervento.
9. QUANTO SONO IMPORTANTI LA VISITA PSICOLOGICA E QUELLA DIETOLOGICA PRIMA DELL'INTERVENTO?
La visita dietologica è importante perché serve a capire se la persona ha le indicazioni (lo può dire anche il chirurgo è vero, ma se lo si dice in 2 forse è meglio) e soprattutto serve ad indagare sulle caratteristiche dell’alimentazione del candidato all’intervento, cosa che può indicare o controindicare alcune procedure. Poi ci sono i gruppi di educazione alimentare (quando servono) che preparano all’intervento (specie per le procedure restrittive).
La visita psicologica serve a capire tante cose: se le aspettative della persona sono adeguate ai risultati che probabilmente otterrà, se la persona è pronta ai cambiamenti e alle difficoltà che l’intervento comporterà, se sono presenti malattie psichiatriche maggiori, se infine ci sono disturbi del comportamento alimentare che possano rappresentare problemi o controindicazioni alle diverse procedure.
Vorrei sottolineare che il lavoro di gruppo serve forse di più dopo, almeno in certe persone che vanno in dubbio o in difficoltà nei primi tempi dopo l’operazione.
10. DURANTE IL RICOVERO,IN MOLTE STRUTTURE I PAZIENTI PASSANO LE PRIME ORE SEGUENTI L'INTERVENTO IN SALA DI RIANIMAZIONE.PERCHE'?
Per osservazione respiratoria, nei casi in cui serva, o per la gestione di alcune terapie più difficili da eseguire in una normale corsia di chirurgia generale.
11. DALL'INTERVENTO IL PAZIENTE SI RISVEGLIA CON DRENAGGI E SONDINO NASO-GASTRICO.QUAL'E' L'UTILITA' DI QUESTI STRUMENTI?
Servono per monitorizzare alcune perdite nelle prime ore (24-48) dopo l’intervento. Io mi sto convincendo sempre di più che il sondino naso gastrico passate poche ore non serva a nulla (ed infatti spesso lo togliamo già la sera dell’intervento), mentre al drenaggio resto affezionato.
12. ALCUNE VOLTE L'INTERVENTO BARIATRICO VIENE ESEGUITO IN LAPAROSCOPIA,ALTRE VOLTE IN LAPAROTOMIA.QUAL'E' LA DIFFERENZA FRA LE DUE TECNICHE E IN QUALI CASI SI PREFERISCE UTILIZZARE L'UNA PIUTTOSTO CHE L'ALTRA?
Idealmente tutti gli interventi dovrebbero essere eseguiti in laparoscopia. A volte questo non è possibile, soprattutto in casi di precedenti interventi che possono avere procurato molte aderenze. Purtroppo non in tutti gli ospedali si riesce ad offrire a tutti la laparoscopia (a volte anche per motivi economici). La laparoscopia è più gradita perché le persone hanno meno male, respirano meglio, vanno un po’ prima a casa e soprattutto possono tornare prima al lavoro (cosa che di questi tempi sta diventando importantissima). Però non si deve mitizzare troppo la laparoscopia, nel senso che si deve capire che in alcuni casi è molto più prudente fare un intervento tradizionale.
13. COME CI SI DEVE COMPORTARE NEI PRIMI GIORNI DOPO LE DIMISSIONI?IN LINEA DI MASSIMA,QUALI SONO LE COSE PERMESSE E QUALI DA EVITARE?
Non ci sono cose davvero proibite. Tutti devono avere delle istruzioni su come e cosa mangiare e attenervisi. A parte questo di base si devono evitare gli sforzi importanti, perché sia la laparoscopia sia la laparatomia richiedono l’astensione dagli sforzi dei muscoli addominali. Si deve ovviamente sapere che se qualcosa non va (febbre alta, forti dolori addominali, vomito continuo) si deve subito contattare il chirurgo o eventualmente andare in pronto soccorso
14. DURANTE IL PERIODO DI CALO PONDERALE SEGUENTE A UN INTERVENTO BARIATRICO,SI POSSONO VERIFICARE PERIODI DI "STALLO",CIOE' PERIODI IN CUI IL PESO RIMANE FERMO?PERCHE'?
E’ assolutamente normale, la curva di calo ponderale non è una linea regolare ma è fatta piuttosto a gradoni. Non si perde solo grasso, si perde anche tanta acqua, e il nostro corpo appena può recupera l’acqua persa. Questo sulla bilancia vuole dire stallo.
15. NEL TEMPO,SI PUO' ASSITERE A UNA RIPRESA,PARZIALE O ANCHE TOTALE,DEL PESO IN ECCESSO PERDUTO?PER QUALE MOTIVE CIO' AVVIENE?
Sì può succedere. Perché? Dopo ogni intervento l’invecchiamento negli anni porta a ridurre il consumo di base, e quindi è normale prendere qualche chilo. Dopo procedure restrittive si può prendere peso perché lentamente si può tornare a mangiare la stessa quantità di calorie che si mangiava prima (magari con cibi diversi); dopo procedure malassorbitive gli zuccheri sono il primo motivo (zucchero, frutta, latte, dolci, bibite, vino, alcol in genere), però ho l’impressione che ci siano persone (meno che nelle procedure restrittive, molto meno) in cui anche il malassorbimento dopo qualche anno in pratica non funziona più, o funziona meno.
16. IN DEFINITIVA,QUALI SONO,A SUO AVVISO,LE BUONE ABITUDINI A CUI UNIFORMARSI PERCHE' L'INTERVENTO BARIATRICO SCELTO ABBIA SUCCESSO?
Scegliere un buon centro, che a volte potrebbe anche non essere sotto casa. Scegliere un centro dove si sa che si viene seguiti anche dopo l’intervento. Capire se le persone (i medici) che dovrò frequentare “mi vanno bene”, e capire se posso sopportare quello cui vado incontro (cambiamenti fisici, nell’alimentazione, spese, a volte viaggi). Capire insomma che la chirurgia è un enorme aiuto ma il vero lavoro comincia dopo la dimissione. Non sottovalutare il fatto che si sta facendo un grosso investimento su noi stessi, in termini di impegno, rischio, novità. Dopo l’intervento andare alle visite di controllo, anche se ci sembra che tutto fili per il verso giusto, e fare quello che ci viene detto (esami del sangue, esami radiologici, integratori, consigli alimentari, altre visite). Fare attività fisica appena possibile (cioè pochi mesi dopo l’intervento): se si è ingrassati è anche perché ad un certo punto si è lasciato perdere questo aspetto. Appena si può, camminare o nuotare o fare cyclette; perso più peso trovare qualcosa che davvero ci costringa a muoverci (può anche andare bene continuare solo a camminare, ma allora deve essere per 40 minuti o più al giorno…e non per guardare le vetrine, camminata intensa, si deve sbuffare, fare fatica a parlare, sudare).
Edited by *Aika* - 5/5/2012, 00:03
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