Effetti collaterali della diversione biliopancreatica
Cominciamo subito col chiarire che, contrariamente a quanto si potrebbe pensare, non vi è diarrea dopo diversione biliopancreatica. Chi prima dell’intervento andava di corpo una o due volte al giorno, dopo l’intervento tende ad avere tre o quattro evacuazioni di feci con consistenza normale, normale stimolo, e normale tempo per soddisfarlo. Generalmente le prime tre evacuazioni sono concentrate in breve tempo al mattino e si va poi di corpo una volta nel pomeriggio. Nel soggetto con diversione, così come in ogni altra persona, se c’è diarrea ne va ricercata ed eliminata la causa.
Esiste invece un effetto collaterale della diversione che può talora costituire un problema. Tutto il cibo che si mangia e non si assorbe beve necessariamente transitare attraverso il colon per essere eliminato. Nel colon il cibo incontra la cosiddetta "flora batterica intestinale", i batteri cioè che normalmente abitano il nostro colon e che normalmente, operando sui pochissimi alimenti non assorbiti che raggiungono il colon mediante processi di fermentazione e di putrefazione, danno il cattivo odore alle feci e provocano la formazione di gas intestinale. Tali fenomeni possono essere aumentati dopo diversione biliopancreatica tanto più quanto più grande è la differenza tra ciò che si mangia e ciò che si assorbe, vale a dire la quantità di cibo non assorbito che raggiunge il colon. Conseguentemente, il fenomeno riguarda soprattutto i grandi mangiatori, per solito maschi, e meno le donne, che, come abbiamo visto, non sono solitamente grandi mangiatrici.
Il cattivo odore delle feci non è solitamente riferito come un problema, poiché siamo già culturalmente abituati a esso. Il gas invece può rappresentare un problema, poiché esso distende l’addome, provoca senso di tensione, talora addirittura dolore (sono quelle che noi chiamiamo "coliche gassose") e naturalmente, se viene emesso, poiché è maleodorante, può essere causa di imbarazzo.
Cosa avviene dunque? Avviene che molti soggetti operati imparano a identificare quegli alimenti che maggiormente provocano il problema, se esso esiste, e semplicemente o li eliminano, o li riducono, o imparano a gestirli, nel senso di evitarli in previsione di situazioni di possibile imbarazzo. Se questo non basta, vi è un efficacissimo antibiotico, la neomicina, che "sterilizza il colon", riduce cioè fortemente la quantità della flora batterica intestinale, e, avendo il vantaggio di non essere assorbita, può essere usata anche per tutta la vita.
Se ancora ciò non bastasse, vi sono antibiotici ancora più efficaci, vi è la possibilità dell’uso degli enzimi pancreatici. Vi è in sostanza una serie di mezzi per ridurre il fenomeno a livelli accettabili. Quello che deve essere chiaro è che, se il problema esiste, esso può essere controllato, ma deve esserlo per tutta la vita. Infatti, così come l’intervento, funzionando per tutta la vita garantisce il mantenimento del peso raggiunto, è ovvio che anche i suoi effetti collaterali durano per tutta la vita.
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Complicazioni della diversione biliopancreatica
Un concetto importante da chiarire a questo punto è quello stesso di complicazione. La complicazione di un intervento chirurgico è un evento spiacevole o dannoso che si verifica in una determinata percentuale di casi dopo quell’intervento e che non è in alcun modo prevedibile o prevenibile. Non dovrebbe dunque essere definita come complicazione né l’anemia da carenza di ferro né la demineralizzazione ossea, che pure si verificano in molti dei casi in cui le adeguate supplementazioni di ferro e di calcio non vengono effettuate. Se al termine di un lungo rettilineo c’è una curva ben segnalata e visibile, l’automobilista che non sterza e esce di strada non può considerare la curva una complicazione della strada. Così come egli non aveva che da sterzare al momento giusto, il soggetto operato sa perfettamente che sia l’anemia sia l’osteoporosi sono eventi del tutto prevedibili e prevenibili, che avrebbero incidenza zero se i suggerimenti del chirurgo fossero seguiti.
L’ulcera invece è una vera complicazione della diversione biliopancreatica.
Essa si verifica in corrispondenza del margine intestinale che è stato connesso allo stomaco, e, come già abbiamo detto, è dovuta all’effetto dell’acido sulla mucosa intestinale. Vero è che, in conseguenza alla resezione gastrica, la produzione di acido da parte dello stomaco si azzera, ma per la completa scomparsa di tutte le cellule che producono acido occorre circa un anno. Dunque il rischio della comparsa della cosiddetta "ulcera anastomotica", sia pure piccolo e progressivamente ridotto mese per mese, è presente per tutto il primo anno postoperatorio, anche se spesso essa viene diagnosticata più tardi. Conseguentemente, tutti i soggetti operati ricevono per tutta la durata del primo anno postoperatorio una profilassi con lo stesso farmaco che si usa per la terapia dell’ulcera.
Nonostante ciò, nella nostra casistica, la frequenza dell’ulcera dimostrata con esame endoscopico oscilla tra il 3 e il 4 per cento (vi è motivo di credere che la maggioranza delle ulcere guarisca senza che ne sia stata fatta diagnosi endoscopica), ed è più nell’uomo che nella donna e soprattutto più nel fumatore che nel non fumatore. Il fumatore viene avvertito che il suo rischio di ulcera è superiore a quello medio e che in caso di ulcera egli dovrà obbligatoriamente sospendere il fumo almeno per i due o tre mesi necessari al farmaco per guarire l’ulcera, ma ancora meglio per sempre.
L’altra vera complicazione della diversione biliopancreatica è la malnutrizione proteica, condizione consistente nell’impoverimento dell’organismo nelle proteine essenziali per il suo funzionamento, come l’emoglobina, l’albumina, gli anticorpi.
Tale condizione può raggiungere un grado di gravità tale da richiedere qualche settimana di nutrizione per fleboclisi in condizioni di ricovero. La malnutrizione proteica si può presentare in forma episodica o recidivante.
La forma episodica è quasi sempre dovuta a inadeguato comportamento del soggetto operato, che mangia troppo poco, e in particolare troppo poche proteine. Infatti, se l’introito alimentare è insufficiente ma esso è costituito prevalentemente da proteine, il soggetto perde peso ma non si malnutrisce. Se invece, in un introito alimentare ridotto, le proteine scarseggiano, si verifica la malnutrizione proteica. Nella maggior parte dei casi ciò avviene precocemente, cioè nei primi mesi successivi all’intervento, quando l’appetito è fortemente ridotto e il soggetto si sente sazio dopo poco cibo (vedi Alimentazione e diversione biliopancreatica). In tale fase è dunque essenziale che il poco che si riesce a mangiare sia prevalentemente rappresentato dalle proteine. Questo tipo di problema si risolve quando l’appetito e la normale capacità di mangiare vengono completamente ristabiliti.
La malnutrizione episodica tardiva si può invece verificare, seppure molto raramente, a qualsiasi distanza dall’intervento, se per un motivo qualsiasi l’apporto alimentare viene ridotto nel modo descritto. Eccezionalmente, la stessa complicazione è dovuta a diarrea prolungata, per solito conseguente a grave infezione o tossinfezione enterocolica che impedisce alle proteine di essere assorbite nel colon.
Qualunque sia il livello di gravità di tale forma, essa, nella stragrande maggioranza dei casi, rimane un episodio isolato nella storia del soggetto operato. Si tratta comunque, nella nostra casistica recente, di un episodio che si verifica in meno del 2 per cento dei casi, quasi tutti precoci.
Ben più grave è il caso della malnutrizione proteica recidivante. Si tratta qui di cronica insufficienza dell’assorbimento proteico, o per insufficiente assunzione o per insufficiente capacità di assorbimento intestinale. Nel primo caso la colpa è nostra, perché non abbiamo saputo prevedere che quel soggetto avrebbe sempre mangiato una quantità di proteine inferiore al normale, e dunque l’intervento giusto per lui avrebbe dovuto prevedere una maggiore lunghezza del tratto alimentare, quello dove si assorbono le proteine. In altre parole, si tratta dei pochissimi casi in cui ci siamo lasciati convincere a dare la "Ferrari" a un soggetto che non sa guidare. Nel secondo caso la colpa non è di nessuno. La capacità individuale di assorbimento proteico per unità di superficie intestinale fa infatti parte delle variabili note ma non misurabili. In entrambi i casi il problema si può risolvere solo con un secondo intervento, tecnicamente assai facile, che consiste semplicemente nell’allungamento del famoso tratto alimentare, cioè né più né meno che quello che avrebbe dovuto essere fatto al primo intervento. Ciò comporta naturalmente la ristabilizzazione del peso a un livello un po’ più alto, ma elimina per sempre il rischio della malnutrizione proteica.
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Necessità di supplementazioni dopo diversione biliopancreatica
Come abbiamo già visto, l’apparato digestivo-assorbente della diversione biliopancreatica è capace di garantire l’assorbimento di tutti gli alimenti che non hanno contenuto energetico e sono indispensabili per l’organismo, come l’acqua, i sali minerali, le vitamine. Esistono poche eccezioni a questa regola, rappresentate dal ferro, il calcio e le vitamine liposolubili.
Il ferro e il calcio sono due elementi molto simili tra loro, che vengono infatti entrambi principalmente assorbiti nel primo tratto dell’intestino tenue. Poiché esso non è più percorso dagli alimenti, l’assorbimento di queste due sostanze è ridotto dopo diversione biliopancreatica.
Il nostro fabbisogno di ferro è talmente piccolo che anche il poco che si assorbe dopo diversione biliopancreatica è sufficiente per il nostro organismo, purché non vi siano perdite croniche di ferro. Poiché il ferro si perde con il sangue, il problema riguarda essenzialmente le donne in età fertile, che hanno bisogno supplementazioni di ferro. Questo avviene per la verità anche in molte donne non operate, ma dopo diversione è la regola. Poiché il ferro è poco gradevole e comunque poco efficace assunto per bocca, noi consigliamo la supplementazioni periodi per via endovenosa. E’ generalmente sufficiente una piccola fleboclisi per due o tre giorni una volta all’anno per correggere il difetto. Lo stesso si applica ai pochi uomini o donne in menopausa che abbiano altre cause di sanguinamento cronico, come classicamente è il caso delle emorroidi sanguinanti.
Il calcio invece lo consigliamo a tutti, perché il fabbisogno di calcio è individualmente variabilissimo, ma può essere grande. Poiché l’assorbimento del calcio dopo diversione biliopancreatica è ridotto del 50 per cento circa, noi consigliamo l’assunzione quotidiana del doppio del massimo fabbisogno indicato in letteratura, vale a dire l’assunzione giornaliera di 2 grammi di calcio per tutta la vita. Ricordiamo che il calcio è contenuto in quantità significativa solo nel latte e nei suoi derivati. Poiché il latte è tra gli alimenti da controllare dopo diversione, esso non è consigliabile a scopo di supplementazioni calcica. Il formaggio invece, che per il soggetto obeso è veleno, dopo diversione biliopancreatica diventa il migliore di tutti gli alimenti. Esso infatti, oltre che più del doppio delle proteine della carne, contiene mediamente 1 grammo di calcio per etto. Inutile dire che, come per ogni altro alimento che non contenga zuccheri semplici, l’introito di formaggio è completamente libero. Qualora l’introito di formaggio sia insufficiente, la supplementazione si realizza con pastiglie di calcio assunte per bocca.
Benché l’assorbimento di tutte le vitamine liposolubili sia molto ridotto dopo la diversione biliopancreatica, i problemi che esse ci hanno dato in passato si riducono a un 3-4 per cento di casi di ipovitaminosi A, peraltro di facile diagnosi e correzione. La ragione di ciò è che molte di tali vitamine possono essere sintetizzate dal nostro stesso organismo (con questo contraddicendo in parte il significato stesso del termine), mentre di altre conosciamo poco il significato. Valga l’esempio della vitamina E, il cui significato clinico si riduce al fatto che alcuni neurologi affermano che la prolungata carenza di essa può risultare in danni al sistema nervoso. Proprio a causa di tale mancanza di chiarezza, e soprattutto tenendo conto che la diversione è destinata a funzionare per tutta la vita, a scopo precauzionale noi consigliamo a tutti l’assunzione quotidiana di un polivitaminico orale, che contiene anche tutti i cosiddetti oligoelementi (rame, zinco, berillio, selenio, ecc.).
Eccezionalmente, nei primi mesi postoperatori, può essere necessaria una supplementazione con vitamina B. Essa non solo è idrosolubile, e dunque normalmente assorbita dopo diversione, ma è anche ubiquitaria, si trova cioè in quasi tutti gli alimenti che mangiamo. La carenza di essa può dunque essere dovuta solo a ridottissimo introito di cibo, quale si può verificare nei primi mesi successivi all’intervento, così come dopo qualunque intervento di riduzione dell’introito di cibo. Si tratta, come detto, di casi rari, ma l’effetto di tale carenza è importante, perché essa può provocare gravi problemi neurologici, talora in tutto o in parte irreversibili.
E’ dunque indispensabile seguire strettamente i soggetti operati nei primi mesi, onde essere pronti a intervenire con l’adeguata supplementazione di tale vitamina in caso di bisogno.
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Assorbimento intestinale dopo diversione biliopancreatica
La nuova configurazione dell’apparato gastroenterico nel soggetto con diversione biliopancreatica si compone dunque di uno stomaco ridotto in volume che si vuota nel tratto alimentare, nel quale gli alimenti transitano senza incontrare la secrezione biliopancreatica.
Che ne è di quest’ultima? Essa sbocca regolarmente nel duodeno, chiuso a fondo cieco, e percorre il tratto biliopancreatico, nel quale gli enzimi pancreatici, scarsi perché si tratta di una produzione minima perché non più stimolata dal pasto, vengo interamente riassorbiti, talché ciò che raggiunge gli alimenti all’appuntamento nell’ileo terminale è soltanto la bile. Vi è poi il tratto comune, e quindi il colon, che non è stato toccato dall’intervento.
Vediamo di capire nella sostanza come tutto questo modifica l’assorbimento intestinale, il che non è per il soggetto operato una conoscenza astratta come potrebbe essere per l’iperteso conoscere il meccanismo di azione del suo farmaco antiipertensivo, bensì un utile punto di riferimento per potere utilizzare al meglio le prestazioni che l’intervento fornisce.
Cominciamo da farinacei e grassi, che chimicamente vuol dire amido e trigliceridi.
Esistono nella parete intestinale enzimi che hanno le stesse funzioni di quelli pancreatici, che sono dunque capaci di digerire l’amido e i trigliceridi trasformandoli in glucosio e acidi grassi, ma che, a differenza degli enzimi pancreatici, non sono in quantità tale da garantire una digestione illimitata. Questo crea un limite massimo alla digestione e dunque all’assorbimento, che dipende dalla lunghezza del tratto intestinale percorso dal cibo e che, nel caso della diversione biliopancreatica con lunghezze standard, corrisponde in media a circa 220 grammi di amido al giorno. Tutto l’amido in più dei farinacei che si mangiano, indipendentemente da quanti se ne mangiano, semplicemente non viene assorbito. Diverso è il discorso per i trigliceridi, cioè i grassi. Anch’essi vengono digeriti dagli enzimi intestinali, ma, poiché il loro assorbimento può avvenire solo in presenza dei sali biliari, esso è limitato ai 50 centimetri del tratto comune, che consentono in media l’assorbimento di circa 40 grammi di trigliceridi al giorno. Anche in questo caso, naturalmente, tutto l’eccedente non viene assorbito, indipendentemente dalla quantità.
In altre parole, mentre l’intestino di un soggetto non operato ha una capacità di assorbimento dei grassi e dei farinacei praticamente illimitato, l’apparato gastroenterico del soggetto con diversione biliopancreatica può assorbire soltanto una certa quantità di tali alimenti, mentre tutto quello che si mangia in più viene eliminato.
Conseguentemente, poiché la quantità giornaliera di grassi e farinacei assunta dal soggetto operato è di regola superiore a quella massima assorbibile, l’assorbimento intestinale di essi è costante e del tutto indipendente da quanto si mangia. A riprova di ciò, abbiamo tenuto dieci soggetti operati da almeno cinque anni ricoverati in ospedale per 15 giorni alla loro dieta abituale, e abbiamo successivamente per altri 15 giorni aumentato la quantità di grassi e farinacei da loro assunta per un totale giornaliero di 2000 calorie. Il loro peso corporeo non è cambiato in media di neppure un etto.
Per le proteine vale lo stesso discorso che per l’amido, ma con due importanti differenze.
La prima differenza consiste nel fatto che anche le proteine vengono digerite dagli enzimi della parete intestinale e quindi assorbite, ma, a differenza dall’amido e dai grassi, che possono essere assorbiti solo nell’intestino tenue, l’assorbimento delle proteine continua nel colon, capacità questa che tutti i colon possiedono, ma che non viene normalmente sfruttata semplicemente perché l’assorbimento delle proteine si completa nell’intestino tenue, e quindi esse non raggiungono mai il colon.
La seconda importante differenza consiste nel fatto che per le proteine non esiste un assorbimento massimo possibile, bensì la quantità di proteine assorbita aumenta con l’aumentare della quantità assunta, mantenendosi pari al 70 per cento qualunque sia l’introito.
Poiché, nella nostra alimentazione abituale, le proteine si accompagnano quasi inevitabilmente ai grassi, come è il caso dei formaggi, della carne, delle uova, degli insaccati, assorbire le proteine e non i grassi è evidentemente una vantaggiosissima particolarità che, a differenza di qualunque dieta, consente di perdere peso in condizioni di pieno benessere.
ll totale benessere in cui avviene il dimagrimento è anche spiegato dal fatto che nel tratto alimentare continuano a essere normalmente assorbiti quegli alimenti che non contengono calorie e sono indispensabili per la vita e la buona salute, come l’acqua, i sali minerali, le vitamine, alimenti che non necessitano della digestione per essere assorbiti.
Viene così completante realizzata quella riduzione dell’assorbimento intestinale che, a differenza di quella indiscriminata del bypass digiunoileale, è selettiva, limitata cioè ai soli alimenti ad alto contenuto energetico.
E’ importante ricordare che la riduzione dell’assorbimento non riguarda tutti gli alimenti con contenuto energetico. In particolare, gli zuccheri semplici, cioè i mono e i disaccaridi, non hanno bisogno della digestione per l’assorbimento, e quindi, così come l’acqua e i sali, continuano a essere normalmente assorbiti dopo diversione biliopancreatica.
Si tratta in pratica del saccarosio, cioè lo zucchero da cucina, che è un disaccaride, e quindi quello dei dolci e delle bibite zuccherate, ma anche di quello della frutta, che si chiama fruttosio ed è un monosaccaride, e quello del latte, altro monosaccaride che si chiama lattosio. Lo stesso avviene per l'alcol, che ha addirittura quasi il doppio delle calorie dello zucchero. Riparleremo di questi alimenti nei risultati della diversione biliopancreatica, ma sin d'ora è bene comprendere e ricordare che un introito eccessivo di questi alimenti può provocare riduzione ponderale insufficiente o recupero di peso a qualunque distanza di tempo dopo diversione biliopancreatica
Tratto da :
www.chirurgiaobesita.com/sanmartino...enDocument&img=
Diversione biliopancreatica
