| Il bypass Bilio Intestinale è un intervento che consiste nell'escludere (in modo completamente reversibile) dal passaggio degli alimenti la maggior parte dell'intestino tenue: si crea così una restrizione della superficie intestinale assorbente e, di conseguenza, un marcato incremento della velocità di transito del contenuto intestinale. L'effetto di tali modificazioni è responsabile del calo ponderale nel paziente operato, indipendentemente dalla quantità e dalla qualità dei cibi ingeriti.
L'intervento viene eseguito attraverso una laparotomia mediana sopra-sottombelicale, più estesa per ottenere una migliore luce sulla colecisti.
Si determina la lunghezza di tutto l'intestino tenue, dal legamento del Treitz alla valvola ileo-cecale. Il digiuno viene interrotto a circa 36 cm dal Trietz mediante cucitrice. Il moncone distale del digiuno così sezionato viene mobilizzato e si confeziona un'anastomosi colecisto-digiunale sul digiuno escluso, in genere antecolica, in modo da ottenere un deflusso di bile nelle anse intestinali defunzionalizzate. La bile colecistica e gli eventuali calcoli presenti vengono aspirati o rimossi preliminarmente. Il transito della bile nell'intestino escluso ne determina il parziale riassorbimento ed una ridotta eliminazione fecale.
Tutto ciò comporta:
1) una conservazione parziale del circolo entero-epatico dei sali biliari, con sensibili benefici sui possibili effetti epatolesivi;
2) una diminuzione delle scariche diarroiche;
3) una diminuzione della proliferazione della flora batterica nelle anse escluse, responsabile della sindrome dell'ansa cieca.
In rapporto alla lunghezza totale dell'intestino tenue, si misurano da 12 a 20 cm di ileo dalla valvola ileo-cecale. A tale livello si esegue una anastomosi latero-laterale tra l'ileo terminale e l'ansa digiunale afferente, già sezionata, ricorrendo ancora una volta alla suturazione, con cucitrice, delle aperture di servizio in continua in monostrato di Maxon; si ottiene, così, un Bypass Digiuno Ileale di lunghezza variabile da 42 a 50 cm.
Sull'ileo, circa 5 cm a monte dell'anastomosi, si realizza una valvola anti-reflusso longitudinale, apponendo 4 o 5 punti in materiale non riassorbibile, ad 1 cm di distanza l'uno dall'altro.
A distanza di 5 cm prossimamente all'ultimo di questa serie di punti, si crea una intussuscezione ileo-ileale, fissandola con 3 punti in materiale non riassorbibile, che funziona da valvola anti-reflusso trasversale.
Un punto di sutura di materiale riassorbibile viene apposto prossimamente all'anastomosi tra ileo e digiuno per il mantenimento di un assetto antigravitazionale.
Si completa l'intervento eseguendo una biopsia epatica con ago. Si appongono 2 tubi di drenaggio, in sede sottoepatica e nel Douglas. La parete viene chiusa per strati; un drenaggio aspirativo viene posizionato nella porzione declive del sottocute.
Prima dell'intervento, tutti i pazienti sono sottoposti ad una valutazione sia chirurgica (per la verifica dei parametri cardiovascolari e respiratori) che psichiatrica (test psicometrici) al fine di valutarne l'idoneità.
Tutti i pazienti giunti con la richiesta d'intervento chirurgico, sono valutati tramite una consulenza psicologica-psichiatrica da parte di specialisti dei disturbi del comportamento alimentare che valutano la piena disponibilità psicologica e pratica del paziente ad accettare le complicazioni e le conseguenze dell'intervento, con la consapevolezza che l'intervento chirurgico non rappresenta la soluzione totale del problema, ma presuppone un impegno attivo da parte del paziente.
Controindicazioni psichiatriche al Bypass Bilio Intestinale
a) gravi disturbi dell'immagine del corpo e aspettative magiche sugli effetti dell'intervento
b) indisponibilità a mantenere un impegno di cura e di controlli medici continuo nel tempo
c) condizioni economiche che impediscano l'acquisto degli integratori necessari
d) attività lavorativa ed abitudini di vita incompatibili con alcuni effetti dell'intervento (scariche diarroiche, flautolenza)
Solo coloro che non hanno presentato controindicazioni psichiatriche (vedi tabella sopra) sono inviati all'intervento chirurgico.
I criteri di esclusione comprendono:
1) presenza di patologie organiche intercorrenti o controindicazioni specifiche alla metodica chirurgica;
2) storia di abuso di droghe, alcool e/o farmaci;
3) presenza di disturbi psicopatologici maggiori in atto che compromettano la valutazione critica della scelta terapeutica e la possibilità di un valido consenso;
4) disturbi psicopatologici dell'immagine del corpo con aspettative estetiche irrealistiche come esito dell'intervento.
Statisticamente, ad oggi, le persone sottoposte a Bypass Bilio Intestinale hanno un'età compresa tra i 19 ed i 55 anni ed un BMI medio iniziale di 47,07.
Il Follow-UP (pre-intervento, ad 1, 3, 6, 9, 12 e a 18 mesi) vengono presi in considerazione i seguenti parametri:- assetto ormonale: GH, IGF-1, FT3, FT4, TSH, Tg, Atg, ATPO, ATMS;
- assetto metabolico: glicemia ed insulinemia basali e dopo carico orale di glucosio, colesterolo totale e HDL, trigliceridi, GOT, GPT, amilasi, lipasi, emocromo, ferritina, vit. B12, acido folico, vit. D, elettroliti;
- valutazione del peso e della composizione corporea mediante DEXA (assorbimetria a raggi X "Dual Energy");
- valutazione psichiatrica.
Supplemento nutrizionale
Tutti i pazienti sono generalmente dimessi tra l'8^ e la 12^ giornata post-operatoria ed è prescritta loro una terapia sostitutiva a base di:
Vitamina B12
Vitamina D2
integratori multivitaminici e multiminerali a base di Mg, Ca, Fe, ZN, Mn, Cu, I, Cr, Se, Vit. A, B1, B2, B6, B12, C, D3, E, PP, Ac. folico, Biotina;
calcio ione;
ferro trivalente;
aspartato di Potassio e Magnesio;
Le indicazioni dietetiche consigliate, soprattutto per i primi tempi dopo l'intervento, sono:
a) alimentazione iperproteica;
b) abolizione totale di alcoolici, bevande gassate e/o troppo fredde, gelati, cibi eccessivamente speziati e di tutti gli alimenti in grado di indurre un incremento del numero di scariche diarroiche e/o un eccessivo meteorismo.
Risultati a 18 mesi
Controlli a distanza hanno evidenziato:
- un calo ponderale medio di 30,86 ± 8,63 Kg di peso corporeo
(p < 0,002)
- modificazioni del BMI
- modificazioni dei parametri ormonali: il TSH tende a rialzarsi con il tempo, a testimoniare una lieve sofferenza tiroidea; non è stato rilevato un aumento dell'immunità organo-specifica
Si è, inoltre, riscontrato un importante aumento dei valori basali di GH circolanti e di IGF-1. L'incremento del GH è da correlare alla riduzione dell'assorbimento degli aminoacidi e potrebbe avere importanza nel mantenimento della massa magra.
Nota Bene:
Il Bypass Bilio Intestinale, variante del Bypass Digiuno Ileale, è stato ormai quasi totalmente abbandonato per le gravi complicazioni di ordine metabolico ed emodinamico che normalmente ne facevano seguito. Solo in alcuni casi, attentamente valutati dal chirurgo, viene proposto questo intervento.
Edited by ornelladmin - 23/6/2017, 15:22
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Bypass biliointestinale
