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LA DIVERSIONE BILIO PANCREATICA ( con video della tecnica chirurgica)

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view post Posted on 7/1/2006, 03:30     +1   -1
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LA DIVERSIONE BILIOPANCREATICA

Per visualizzare il video dell'intervento Clicca QUI

La diversione biliopancreatica (biliopancreatic diversion o BPD), introdotta nel 1979, ed ideata in Italia dal Prof. Nicola Scopinaro, ha rappresentato una vera e propria rivoluzione culturale nel campo della chirurgia dell’obesità.
Tale intervento infatti, consentendo una riduzione dell’assorbimento intestinale non solo selettiva ma addirittura regolabile, non soltanto ha reso l’uso clinico della riduzione dell’assorbimento finalmente possibile, ma ha anche fatto di essa la metodica unanimemente riconosciuta nel mondo come la più efficace.
VANTAGGI
calo ponderale significativo in breve tempo non necessita di collaborazione da parte del paziente


SVANTAGGI
elevata incidenza di complicanze (diarrea, anemia, pancreatite acuta)
tecnicamente complesso
mortalità operatoria (1 %)
revisioni chirurgiche (10%)
La mortalità (operatoria e post-operatoria) segnalata nelle casistiche è dello 0,5% circa, dovuta principalmente ad arresto cardiaco ed embolia polmonare.
Le complicanze precoci generali (0.9%) sono dovute ad embolia polmonare, broncopolmonite e trombosi venosa profonda; le complicanze precoci chirurgiche (2,7%) comportano la deiscenza anastomotica, perforazione gastrica, emoperitoneo, infezioni della ferita.
Le complicanze tardive specifiche sono caratterizzate da: anemia microcitica (5%), ulcera anastomotica (8%), malnutrizione proteica (6%), laparocele (8%), demineralizzazione ossea (4%), emorroidi e ragadi anali (5%), alitosi (6%), litiasi renale (1%).

Nel primo periodo potranno essere presenti i seguenti sintomi:
-facile senso di pienezza;
-se la quantità di cibo ingerita è eccessiva o viene ingurgitata troppo velocemente potranno comparire conati od episodi di vomito; questo non è un fenomeno preoccupante, salvo che non assuma una frequenza e quantità eccessive, e tenderà a scomparire col passare del tempo (qualche settimana/mese);
-in genere non si presenteranno vere scariche diarroiche, intese come una sequenza di numerose scariche liquide nella giornata; le feci potranno talora essere liquide e di quantità superiore al normale in relazione alla quantità di cibo assorbito;
-intolleranza ad alcuni cibi.

Per minimizzare tali disturbi il paziente deve:
-mangiare tre o più volte al giorno, tentando di rispettare le ore dei pasti
-mangiare cibi solidi
-mangiare lentamente e masticare i cibi sino a che non siano completamente sfibrati (almeno 30 minuti per pasto; non farsi mettere o mettersi fretta; contare le volte che si mastica il cibo, fino a 30; prendere il cibo a piccoli morsi; porre attenzione al gusto del cibo ed imparare a gustare ogni boccone)
-bere 5-6 bicchieri di liquidi tra i pasti (le bevande consigliate sono acqua, bibite senza zucchero e non gassate, tè; nei primi mesi non bere nulla mezz'ora prima e dopo i pasti per non saziarsi; bere a piccoli sorsi; eliminare le bevande ad alto contenuto calorico, tra cui alcolici, coca-cola, aranciata; il vino può essere bevuto in modiche quantità, 1/2 bicchiere a pasto)
-smettere di mangiare appena ci si sente sazi
-coricarsi dopo i pasti (il senso di pienezza sarà minimizzato se ci si riposerà a letto per circa 1/2 ora dopo i pasti)
-assumere una dieta bilanciata. Un giusto rapporto tra proteine (carne, uova, pesce, etc.), grassi, zuccheri (pane, pasta, etc.); scegliere all'inizio cibi ad alto contenuto proteico; ricordarsi che dei cibi ingeriti alcuni non sono assorbiti (grassi), altri lo sono normalmente (zucchero da cucina, frutta, dolci); evitare gli zuccheri semplici, che rappresentano solo calorie prive di valore nutritivo, preferendo le proteine di cui l'organismo ha bisogno. Se si sbilancia la dieta a favore degli zuccheri semplici o dei farinacei, il calo di peso sarà inferiore al previsto e l'apporto proteico potrebbe essere insufficiente. Non bisogna scoraggiarsi se alcuni cibi provocheranno disturbi. La carne potrà risultare difficile da digerire: bisogna cercare di non cuocerla troppo e di provare a variare fra le carni rosse e quelle bianche. Non bisogna saltare i pasti. Non bisogna far passare periodi troppo lunghi senza introdurre cibo; bisogna fare una regolare colazione al mattino).

inoltre...
-porre attenzione ai farmaci gastroresistenti (antibiotici); questi non possono essere assorbiti, o sono assorbiti solo in parte, dal paziente operato di DBP, dato il ridotto transito intestinale. Sarà necessario utilizzare un farmaco alternativo (consultare il proprio medico di famiglia);
-niente farmaci antinfiammatori; comunemente usati per i dolori articolari, infiammazioni, influenze, non debbono essere utilizzati nei soggetti sottoposti a tale intervento perché essendo fortemente gastrolesivi possono provocare una ulcera sanguinante (ad es. Aspirina, Flectadol, cortisonici, etc.); si possono in alternativa assumere farmaci meno gastrolesivi quali Tachipirina o Novalgina, sempre con cautela, nelle dosi strettamente necessarie e a stomaco pieno;
-niente fumo; è dannoso per la salute in generale, ma dopo l'intervento è importante smettere di fumare. Oltre a predisporre ad una maggiore incidenza di complicanze respiratorie, esso è fortemente dannoso per lo stomaco operato. E' dimostrato che aumenta significativamente il rischio di ulcera anastomotica, soprattutto nelle donne;
-alcool con moderazione; l'alcool non è controindicato in maniera assoluta in questi pazienti, mentre l'alcoolismo è una controindicazione assoluta alla DBP. Si possono assumere alcolici con moderazione, in quanto dopo l'intervento l'assorbimento diventa accelerato

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Descrizione della diversione biliopancreatica :

Ciò che normalmente avviene nel tratto gastrointestinale è che gli alimenti passano dallo stomaco nel duodeno, ove si incontrano e si mescolano con la bile, proveniente dal fegato, e con la secrezione pancreatica, che contiene gli enzimi digestivi. E’ a quel punto che comincia la digestione del cibo, che ha poi a disposizione i 7-8 metri di intestino tenue per completarsi, consentendo così il completo assorbimento dei grassi e dei farinacei. L’intervento, che non agisce direttamente sull’assorbimento, bensì sulla digestione degli alimenti complessi, consiste innanzitutto nell’interruzione della continuità tra lo stomaco e il duodeno, i quali dunque dopo l’intervento non comunicano più tra loro.



    L’interruzione di continuità si ottiene utilizzando né più né meno che l’intervento che è stato eseguito per oltre un secolo per la terapia dell’ulcera, prima che arrivassero i farmaci capaci di guarirla.
    APPARATO GASTROENTERICO NORMALE
    DIVERSIONE

    BILIOPANCREATICA


    Esso consiste nell’asportazione della parte terminale dello stomaco, chiamato antro gastrico, là dove viene prodotta la gastrina, l’ormone cioè che stimola la produzione dell’acido da parte dello stomaco.
    Tale intervento, che si chiama "resezione gastrica" e al quale sono state sottoposte milioni di persone, ha come risultato l’azzeramento della secrezione acida gastrica.

    Perché abbiamo bisogno di questo? Perché la diversione biliopancreatica comporta il collegamento diretto con lo stomaco di un tratto di intestino che prima dell’intervento era lontanissimo dallo stomaco, e che dunque è per natura sensibilissimo all’effetto dell’acido che lo stomaco normalmente produce. Se, dopo la diversione biliopancreatica, lo stomaco continuasse a produrre l’acido, quel tratto di intestino andrebbe certamente incontro a ulcerazioni gravissime, il che di fatto renderebbe l’intervento improponibile.
    Occorre quindi che lo stomaco non possa più produrre acido, e questo è il significato della resezione gastrica. La resezione gastrica dunque, che di per sé non ha alcun rapporto con il funzionamento dell’intervento, ne è tuttavia una componente obbligatoria.

    Il funzionamento dell’intervento dipende invece dal dirottamento della secrezione biliopancreatica nella porzione più lontana dell’intestino tenue.
    Essa si ottiene sezionando l’intestino stesso a una certa altezza, e collegando poi, come già accennato, il capo a valle della sezione con lo stomaco, mentre il capo a monte viene connesso con l’ileo a 50 centimetri dal colon. La secrezione biliopancreatica continua dunque a sboccare nel duodeno, chiuso a fondo cieco, ma viene condotta dall’intestino all’incontro con il cibo in un tratto molto più lontano.

    Dopo l’intervento dunque il cibo percorre la via che proviene dallo stomaco, chiamata "tratto alimentare" mentre la secrezione biliopancreatica percorre quella che proviene dal duodeno, chiamata "tratto biliopancreatico". L’incontro e il mescolamento avvengono nel cosiddetto "tratto comune" che, come detto, ha una lunghezza di soli 50 centimetri.
    La colecisti, serbatoio nel quale la bile si raccoglie tra un pasto e l’altro per essere poi spremuta nel duodeno all’arrivo del cibo, dopo la diversione biliopancreatica non viene più stimolata a contrarsi. In essa la bile ristagnerebbe, dando luogo inevitabilmente alla formazione di calcoli.
    Allo scopo di prevenire la formazione di calcoli, la colecisti viene rimossa.

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    Reversibilità della diversione biliopancreatica:

    Quando si parla di reversibilità di un intervento per la chirurgia dell’obesità si intende ovviamente riferirsi alla possibilità di ripristinare interamente la funzione che dall’intervento era stata modificata. In questo senso, la reversibilità è un ovvio prerequisito di tutti questi interventi. Senza infatti necessariamente pensare alle guerre o alle carestie mondiali, basta immaginare una qualunque malattia cronica grave intercorrente che possa rendere necessario recuperare la normale capacità di introdurre il cibo o di assorbirlo. Nella nostra esperienza ciò si è reso necessario solo eccezionalmente, quasi sempre per cirrosi epatica alcolica o postepatitica.

    La restaurazione dell’intera capacità digestivo-assorbente dopo diversione biliopancreatica si ottiene semplicemente ricollegando con il duodeno il tratto di intestino proveniente dallo stomaco.
    Certo che parte dello stomaco e la colecisti non ci sono più, ma si tratta di organi che non hanno alcun ruolo importante nella fisiologia dell’assorbimento intestinale. Essi fanno semplicemente parte di quella sovrabbondanza anatomo-funzionale dell’apparato digestivo che non ha più alcun ruolo nella civiltà odierna.

    D’altronde, lo stesso concetto di reversibilità si applica a tutti gli interventi per l’obesità. Lo stomaco che ha subito una gastroplastica è comunque un organo anatomicamente devastato, che potrà certo dopo la restaurazione consentire un normale transito degli alimenti, ma che non sarà mai più ciò che era prima dell’intervento.

    In ogni caso dunque si deve parlare di reversibilità funzionale, ricordando che nessun intervento chirurgico è anatomicamente reversibile, non foss’altro che per le cicatrici che lascia, che sono comunque indelebili.

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    Assorbimento intestinale dopo diversione biliopancreatica

    La nuova configurazione dell’apparato gastroenterico nel soggetto con diversione biliopancreatica si compone dunque di uno stomaco ridotto in volume che si vuota nel tratto alimentare, nel quale gli alimenti transitano senza incontrare la secrezione biliopancreatica.
    Che ne è di quest’ultima? Essa sbocca regolarmente nel duodeno, chiuso a fondo cieco, e percorre il tratto biliopancreatico, nel quale gli enzimi pancreatici, scarsi perché si tratta di una produzione minima perché non più stimolata dal pasto, vengo interamente riassorbiti, talché ciò che raggiunge gli alimenti all’appuntamento nell’ileo terminale è soltanto la bile. Vi è poi il tratto comune, e quindi il colon, che non è stato toccato dall’intervento.

    Vediamo di capire nella sostanza come tutto questo modifica l’assorbimento intestinale, il che non è per il soggetto operato una conoscenza astratta come potrebbe essere per l’iperteso conoscere il meccanismo di azione del suo farmaco antiipertensivo, bensì un utile punto di riferimento per potere utilizzare al meglio le prestazioni che l’intervento fornisce.

    Cominciamo da farinacei e grassi, che chimicamente vuol dire amido e trigliceridi.
    Esistono nella parete intestinale enzimi che hanno le stesse funzioni di quelli pancreatici, che sono dunque capaci di digerire l’amido e i trigliceridi trasformandoli in glucosio e acidi grassi, ma che, a differenza degli enzimi pancreatici, non sono in quantità tale da garantire una digestione illimitata. Questo crea un limite massimo alla digestione e dunque all’assorbimento, che dipende dalla lunghezza del tratto intestinale percorso dal cibo e che, nel caso della diversione biliopancreatica con lunghezze standard, corrisponde in media a circa 220 grammi di amido al giorno. Tutto l’amido in più dei farinacei che si mangiano, indipendentemente da quanti se ne mangiano, semplicemente non viene assorbito. Diverso è il discorso per i trigliceridi, cioè i grassi. Anch’essi vengono digeriti dagli enzimi intestinali, ma, poiché il loro assorbimento può avvenire solo in presenza dei sali biliari, esso è limitato ai 50 centimetri del tratto comune, che consentono in media l’assorbimento di circa 40 grammi di trigliceridi al giorno. Anche in questo caso, naturalmente, tutto l’eccedente non viene assorbito, indipendentemente dalla quantità.

    In altre parole, mentre l’intestino di un soggetto non operato ha una capacità di assorbimento dei grassi e dei farinacei praticamente illimitato, l’apparato gastroenterico del soggetto con diversione biliopancreatica può assorbire soltanto una certa quantità di tali alimenti, mentre tutto quello che si mangia in più viene eliminato.
    Conseguentemente, poiché la quantità giornaliera di grassi e farinacei assunta dal soggetto operato è di regola superiore a quella massima assorbibile, l’assorbimento intestinale di essi è costante e del tutto indipendente da quanto si mangia. A riprova di ciò, abbiamo tenuto dieci soggetti operati da almeno cinque anni ricoverati in ospedale per 15 giorni alla loro dieta abituale, e abbiamo successivamente per altri 15 giorni aumentato la quantità di grassi e farinacei da loro assunta per un totale giornaliero di 2000 calorie. Il loro peso corporeo non è cambiato in media di neppure un etto.

    Per le proteine vale lo stesso discorso che per l’amido, ma con due importanti differenze.

    La prima differenza
    consiste nel fatto che anche le proteine vengono digerite dagli enzimi della parete intestinale e quindi assorbite, ma, a differenza dall’amido e dai grassi, che possono essere assorbiti solo nell’intestino tenue, l’assorbimento delle proteine continua nel colon, capacità questa che tutti i colon possiedono, ma che non viene normalmente sfruttata semplicemente perché l’assorbimento delle proteine si completa nell’intestino tenue, e quindi esse non raggiungono mai il colon.

    La seconda importante differenza consiste nel fatto che per le proteine non esiste un assorbimento massimo possibile, bensì la quantità di proteine assorbita aumenta con l’aumentare della quantità assunta, mantenendosi pari al 70 per cento qualunque sia l’introito.Poiché, nella nostra alimentazione abituale, le proteine si accompagnano quasi inevitabilmente ai grassi, come è il caso dei formaggi, della carne, delle uova, degli insaccati, assorbire le proteine e non i grassi è evidentemente una vantaggiosissima particolarità che, a differenza di qualunque dieta, consente di perdere peso in condizioni di pieno benessere.

    ll totale benessere in cui avviene il dimagrimento è anche spiegato dal fatto che nel tratto alimentare continuano a essere normalmente assorbiti quegli alimenti che non contengono calorie e sono indispensabili per la vita e la buona salute, come l’acqua, i sali minerali, le vitamine, alimenti che non necessitano della digestione per essere assorbiti.

    Viene così completante realizzata quella riduzione dell’assorbimento intestinale che, a differenza di quella indiscriminata del bypass digiunoileale, è selettiva, limitata cioè ai soli alimenti ad alto contenuto energetico.

    E’ importante ricordare che la riduzione dell’assorbimento non riguarda tutti gli alimenti con contenuto energetico. In particolare, gli zuccheri semplici, cioè i mono e i disaccaridi, non hanno bisogno della digestione per l’assorbimento, e quindi, così come l’acqua e i sali, continuano a essere normalmente assorbiti dopo diversione biliopancreatica.
    Si tratta in pratica del saccarosio, cioè lo zucchero da cucina, che è un disaccaride, e quindi quello dei dolci e delle bibite zuccherate, ma anche di quello della frutta, che si chiama fruttosio ed è un monosaccaride, e quello del latte, altro monosaccaride che si chiama lattosio. Lo stesso avviene per l'alcol, che ha addirittura quasi il doppio delle calorie dello zucchero. Riparleremo di questi alimenti nei risultati della diversione biliopancreatica, ma sin d'ora è bene comprendere e ricordare che un introito eccessivo di questi alimenti può provocare riduzione ponderale insufficiente o recupero di peso a qualunque distanza di tempo dopo diversione biliopancreatica

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    Risultati della diversione biliopancreatica

    Come abbiamo visto, dopo diversione biliopancreatica l’assorbimento delle calorie è costante, ed esso si aggira intorno alle 1400 calorie al giorno per la donna e 1700 per l’uomo.

    Avviene dunque ciò che avverrebbe se il soggetto si imponesse tale regime dietetico dal giorno dell’intervento per tutta la vita. Il peso corporeo, da qualunque livello esso parta, deve per forza ridursi sino al livello che corrisponde a quell’assorbimento, e deve obbligatoriamente rimanervi poi per tutta la vita. Poiché infatti il peso corporeo non dipende più da quanto si mangia, ma da quanto si assorbe, e poiché quanto si assorbe rimane costante per tutta la vita, anche il peso deve rimanere costante per tutta la vita.

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    IL PESO CORPOREO DOPO DIVERSIONE BILIOPANCREATICA :




    Ricordiamo però che ogni soggetto è diverso da tutti gli altri per composizione corporea e dunque per consumo energetico unitario. Dunque, le 1400 calorie non corrispondono al peso desiderabile per tutte le donne, né le 1700 per tutti gli uomini. Una donna alta 150 centimetri ha ovviamente un peso desiderabile ben diverso da quello di una alta 180 centimetri. E non basta. Anche a parità di statura e dunque di peso desiderabile, l’assorbimento necessario al raggiungimento e mantenimento di quel peso può essere diverso in rapporto a diversa composizione corporea e quindi diverso consumo energetico unitario.Lo stesso intervento per tutti provocherebbe dunque in molti casi una riduzione ponderale non soddisfacente per difetto o per eccesso. In altre parole, la diversione biliopancreatica provoca una riduzione ponderale che in media è soddisfacente e comunque molto migliore di quella di ogni altra metodica, soprattutto perché, a differenza di quella conseguente a ogni altra metodica, è mantenuta indefinitamente. Tuttavia, per garantire un risultato soddisfacente a ogni singolo soggetto operato, ed eccellente alla maggioranza di essi, è necessario adattare l’intervento alle caratteristiche individuali di ogni soggetto, modificando opportunamente sia il volume dello stomaco sia le lunghezze dei diversi tratti intestinali.
    Come si adatta un intervento per l’obesità alle caratteristiche individuali del soggetto obeso? Innanzitutto, naturalmente, occorre che l’intervento sia adattabile, e questo non è evidentemente il caso di tutti gli interventi che abbiamo sinora considerato, se si eccettua la regolabilità del bendaggio gastrico, nel quale tuttavia la grandezza della tasca gastrica è rigorosamente fissa, e la possibilità di spaziare tra i famosi 40 e 60 centimetri del bypass digiunoileale, con i risultati fallimentari che già abbiamo visto. Alla diversione biliopancreatica invece si può chiedere qualunque grado di prestazione funzionale, mantenuta nel tempo dopo il completamento dei fenomeni di adattamento intestinale, al fine di ottenere qualunque peso di stabilizzazione finale in qualunque persona, ivi compreso il mantenimento del peso di partenza (come è il caso della diversione biliopancreatica usata per la cura del diabete e dell’ipercolesterolemia).

    Occorrono poi, per adattare l’intervento alle caratteristiche dell’individuo, le direttive per l’adattamento stesso.

    Queste si possono avere soltanto se si ha una grande casistica, se si sono individuate le caratteristiche individuali alle quali riferirsi, e se si sono elaborati i dati provenienti dai risultati dell’intervento in rapporto alle caratteristiche considerate e ai meccanismi di azione dell’intervento.Comprensibilmente dunque chi ha poche centinaia di casi operati non è in grado di fare ciò. Occorre prima di tutto la grande casistica, ma la stessa non è sufficiente se non si lavora sui dati che essa può fornire. Questo, che è in realtà prima di tutto un grosso lavoro di studio di quanto da noi pubblicato sull’argomento e poi un continuo lavoro di affinamento, è l’impegno che ogni chirurgo dovrebbe assumere per sfruttare al meglio le possibilità della diversione biliopancreatica. Purtroppo, si tratta di un lavoro assai impegnativo, che apparentemente nessuno delle centinaia di nostri colleghi che, soprattutto negli USA, hanno adottato la diversione, si è preso la briga di fare. Né possiamo noi trasferire a quei colleghi i nostri criteri di adattamento dell’intervento, poiché essi operano su popolazioni diverse dalla nostra. Quello che ne risulta è, come già detto, risultati mediamente buoni o anche ottimi, ma molti individui operati insoddisfatti.

    Grazie a questa continua opera di adattamento dell’intervento alle caratteristiche individuali dei soggetti, i risultati della diversione biliopancreatica oggi nelle nostre mani corrispondono alla riduzione del peso corporeo a un livello che è mediamente pari a circa 70 kg per la donna e 85 kg per l’uomo, qualunque sia il peso di partenza, e al mantenimento di tale peso per tutta la vita a dieta libera.
    Dieta libera
    Vale la pena di chiarire cosa si intende per dieta libera dopo diversione biliopancreatica, poiché si tratta di un caso in cui la realtà supera qualsiasi immaginazione.
    Un chilo di pasta al giorno, un chilo di salsicce, colazione con dodici uova, per parlare di cose che abbiamo visto, tutto questo non può minimamente cambiare il peso corporeo. Quest’ultimo può essere influenzato unicamente dall’introito degli zuccheri semplici (zucchero da cucina, delle bibite zuccherate, dei dolci, della frutta, del latte) e dell'alcol
    Un luogo comune da sfatare invece è che la diversione biliopancreatica comporti l’obbligo di mangiare tanto. Si tratta in realtà non di un obbligo, ma semplicemente di una libertà assoluta. Quelli che abbiamo citato sopra sono casi piuttosto rari. La maggioranza dei soggetti operati raggiunge e mantiene il peso desiderato semplicemente continuando a mangiare come sempre, naturalmente a meno che non fossero a dieta prima dell’intervento.

    Il fatto che l’introito medio di cibo dopo la stabilizzazione del peso sia pari a circa una volta e mezza quello che si mangiava prima dell’intervento rispecchia semplicemente la cessazione delle piccole o grandi rinunzie che qualunque soggetto obeso normalmente si impone, quale che sia il suo introito di cibo abituale.





    Quello che è molto importante è che i discostamenti individuali da tali medie non sono casuali, bensì quelli voluti e ottenuti proprio mediante il lavoro di adattamento dell’intervento. Tanto per fare un paio di esempi, una donna di 20 anni alta 150 centimetri può stare tranquilla che il suo peso di stabilizzazione sarà inferiore a tale media, così come superiore alla media sarà il peso definitivo dell’uomo di 60 anni alto 180 centimetri.

    In una certa misura l’adattamento dell’intervento è anche il risultato di una contrattazione con il soggetto candidato all’intervento. Un tratto alimentare più breve comporta sì una maggiore riduzione ponderale, ma espone anche a maggior rischio di complicazioni nutrizionali. Un soggetto giovane può essere indotto a domandare insistentemente quella che noi chiamiamo la "Ferrari", anche talora condizionando la nostra scelta. Un soggetto più anziano, e comunque senza pretese di risultato eccellente, è generalmente d’accordo con noi sulla scelta della più sicura "Cinquecento" con tratto alimentare più lungo.

    Naturalmente, l’intervento è da noi adattato al soggetto in rapporto alle variabili individuali che conosciamo e che possiamo misurare. Altre variabili esistono che conosciamo ma che purtroppo non siamo in grado di misurare. E altre sono probabilmente le variabili ancora sconosciute. Esiste dunque in molti casi una differenza, sia pure di pochi chili, tra il peso che il soggetto operato considera ottimale e quello al quale l’intervento tende a condurlo. Anche questa modeste differenze possono tuttavia essere facilmente corrette. Si tratta semplicemente di aumentare o ridurre l’introito di quegli alimenti a contenuto zuccherino semplice che abbiamo già menzionato. Ricordiamo che un introito eccessivo di tali alimenti può provocare calo di peso insufficiente o recupero di peso a qualunque distanza di tempo dalla diversione biliopancreatica.

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    Complicazioni della diversione biliopancreatica


    Complicazioni

    Le complicazioni chirurgiche immediate (entro i primi 30 giorni postoperatori) sono quelle della chirurgia generale e colpiscono circa il 4% degli operati: infezione di ferita, broncopolmonite, emoperitoneo, embolia polmonare, fistola; la mortalità è dello 0.5-1% a seconda delle diverse casisitiche;

    Le complicazioni chirurgiche tardive sono l’ulcera (circa il 3% dei casi), l’occlusione intestinale da aderenze (1% dei casi), e l’ernia della ferita chirurgica (laparocele, circa il 10% dei casi).

    Le complicazioni nutrizionali tardive sono, come i risultati sulla perdita del peso, la conseguenza del ridotto assorbimento. Tanti anni di esperienza hanno insegnato come sia molto più facile prevenire le complicazioni a lungo termine piuttosto che curarle: il follow-up nutrizionale è quindi fondamentale. E’ essenziale perciò che gli operati di BPD seguano una alimentazione ricca in carne, pesce, uova, insaccati e formaggi, e per tutta la vita assumano supplementazioni orali di calcio, ferro e vitamine. Le visite di controllo sono necessarie per verificare che l’alimentazione sia corretta e che le supplementazioni siano sufficienti nella dose consigliata. Il follow-up nutrizionale (dieta ricca di proteine + supplementazioni + esami e visite di controllo) può comunque fallire, o per poca collaborazione da parte dell’operato o per eccesso di malassorbimento, e si possono quindi verificare le seguenti complicazioni:

    * anemia 5%

    * osteoporosi 6%

    * carenze vitaminiche 4%

    * malnutrizione proteica episodica 1%

    * malnutrizione proteica ricorrente 1%


    Reinterventi

    La terapia dell’occlusione intestinale da aderenze consiste obbligatoriamente in un intervento chirurgico, mentre molto raramente una complicazione dell’ulcera (stenosi) richiede una soluzione chirurgica.

    La malnutrizione proteica ricorrente richiede invece una revisione chirurgica della BPD, indirizzata a restituire del tutto o in parte la capacità digestivo-assorbente al soggetto operato. A questo proposito è interessante notare come sia possibile restituire all’operato la sua capacità digestivo-assorbente: ciò rende la BPD un intervento reversibile da un punto di vista funzionale (ovviamente non da un punto di vista anatomico, in quanto lo stomaco resecato non può essere restituito).



    Risultati su peso e malattie metaboliche

    La BPD induce un calo ponderale stabile pari a una perdita media di circa il 70% dei chili in eccesso: una donna di 130 kg e alta 160 cm può quindi attendersi di raggiungere in 12-18 mesi un peso di circa 80 kg, ma soprattutto di mantenere il peso negli anni a dieta libera, tenendo solo sotto controllo l’introduzione di zuccheri semplici. In conseguenza dell’ottima riduzione di peso molte delle complicazioni direttamente legate all’obesità scompaiono: sono soprattutto buoni i risultati sull’insufficienza respiratoria (100% di guarigione della sonnolenza detta Sindrome di Pickwick) e sulle apnee notturne. L’ipertensione arteriosa si giova molto del calo ponderale (nella maggior parte dei casi si assiste ad una lenta normalizzazione dei valori pressori con soppressione della terapia), e migliora anche l’insufficienza venosa degli arti inferiori.

    I risultati della BPD sul diabete tipo II e sull’ipercolesterolemia sono se possibile ancora migliori: pochi mesi dopo l’intervento, senza terapia e a dieta libera, il 98% dei soggetti affetti da diabete di tipo II e il 100% degli ipercolesterolemici hanno valori normali di glicemia e colesterolo.

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    Necessità di supplementazioni dopo diversione biliopancreatica

    Come abbiamo già visto, l’apparato digestivo-assorbente della diversione biliopancreatica è capace di garantire l’assorbimento di tutti gli alimenti che non hanno contenuto energetico e sono indispensabili per l’organismo, come l’acqua, i sali minerali, le vitamine. Esistono poche eccezioni a questa regola, rappresentate dal ferro, il calcio e le vitamine liposolubili.

    Il ferro e il calcio sono due elementi molto simili tra loro, che vengono infatti entrambi principalmente assorbiti nel primo tratto dell’intestino tenue. Poiché esso non è più percorso dagli alimenti, l’assorbimento di queste due sostanze è ridotto dopo diversione biliopancreatica.

    Il nostro fabbisogno di ferro è talmente piccolo che anche il poco che si assorbe dopo diversione biliopancreatica è sufficiente per il nostro organismo, purché non vi siano perdite croniche di ferro. Poiché il ferro si perde con il sangue, il problema riguarda essenzialmente le donne in età fertile, che hanno bisogno supplementazioni di ferro. Questo avviene per la verità anche in molte donne non operate, ma dopo diversione è la regola. Poiché il ferro è poco gradevole e comunque poco efficace assunto per bocca, noi consigliamo la supplementazioni periodi per via endovenosa. E’ generalmente sufficiente una piccola fleboclisi per due o tre giorni una volta all’anno per correggere il difetto. Lo stesso si applica ai pochi uomini o donne in menopausa che abbiano altre cause di sanguinamento cronico, come classicamente è il caso delle emorroidi sanguinanti.

    Il calcio invece lo consigliamo a tutti, perché il fabbisogno di calcio è individualmente variabilissimo, ma può essere grande. Poiché l’assorbimento del calcio dopo diversione biliopancreatica è ridotto del 50 per cento circa, noi consigliamo l’assunzione quotidiana del doppio del massimo fabbisogno indicato in letteratura, vale a dire l’assunzione giornaliera di 2 grammi di calcio per tutta la vita. Ricordiamo che il calcio è contenuto in quantità significativa solo nel latte e nei suoi derivati. Poiché il latte è tra gli alimenti da controllare dopo diversione, esso non è consigliabile a scopo di supplementazioni calcica. Il formaggio invece, che per il soggetto obeso è veleno, dopo diversione biliopancreatica diventa il migliore di tutti gli alimenti. Esso infatti, oltre che più del doppio delle proteine della carne, contiene mediamente 1 grammo di calcio per etto. Inutile dire che, come per ogni altro alimento che non contenga zuccheri semplici, l’introito di formaggio è completamente libero. Qualora l’introito di formaggio sia insufficiente, la supplementazione si realizza con pastiglie di calcio assunte per bocca.

    Benché l’assorbimento di tutte le vitamine liposolubili sia molto ridotto dopo la diversione biliopancreatica, i problemi che esse ci hanno dato in passato si riducono a un 3-4 per cento di casi di ipovitaminosi A, peraltro di facile diagnosi e correzione. La ragione di ciò è che molte di tali vitamine possono essere sintetizzate dal nostro stesso organismo (con questo contraddicendo in parte il significato stesso del termine), mentre di altre conosciamo poco il significato. Valga l’esempio della vitamina E, il cui significato clinico si riduce al fatto che alcuni neurologi affermano che la prolungata carenza di essa può risultare in danni al sistema nervoso. Proprio a causa di tale mancanza di chiarezza, e soprattutto tenendo conto che la diversione è destinata a funzionare per tutta la vita, a scopo precauzionale noi consigliamo a tutti l’assunzione quotidiana di un polivitaminico orale, che contiene anche tutti i cosiddetti oligoelementi (rame, zinco, berillio, selenio, ecc.).

    Eccezionalmente, nei primi mesi postoperatori, può essere necessaria una supplementazione con vitamina B. Essa non solo è idrosolubile, e dunque normalmente assorbita dopo diversione, ma è anche ubiquitaria, si trova cioè in quasi tutti gli alimenti che mangiamo. La carenza di essa può dunque essere dovuta solo a ridottissimo introito di cibo, quale si può verificare nei primi mesi successivi all’intervento, così come dopo qualunque intervento di riduzione dell’introito di cibo. Si tratta, come detto, di casi rari, ma l’effetto di tale carenza è importante, perché essa può provocare gravi problemi neurologici, talora in tutto o in parte irreversibili.

    E’ dunque indispensabile seguire strettamente i soggetti operati nei primi mesi, onde essere pronti a intervenire con l’adeguata supplementazione di tale vitamina in caso di bisogno.

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    La demineralizzazione ossea

    Una riduzione dell’assorbimento del calcio può portare alla demineralizzazione ossea, cioè quella riduzione del contenuto dell’osso in calcio e proteine che comunemente è chiamata osteoporosi. In uno studio pilota effettuato una quindicina di anni fa abbiamo studiato la morfologia ossea di pazienti con obesità grave prima dell’intervento e a varia distanza dalla diversione biliopancreatica. I risultati sono illustrati nella figura. Il venticinque per cento dei pazienti obesi presentava alterazioni ossee già prima dell’intervento, probabilmente per il loro peso corporeo elevato.



    Nei primi anni dopo diversione biliopancreatica, la percentuale di soggetti con malattia ossea è aumentata, ma dal quarto anno in poi abbiamo osservato una tendenza alla riduzione e soprattutto una diminuzione della percentuale di soggetti con malattia ossea grave.

    Nel lungo periodo l’effetto benefico della riduzione ponderale sulle condizioni delle ossa si è fatto sentire: esso ha contrastato non solo l’effetto negativo della riduzione dell’assorbimento del calcio, ma anche quello del semplice passare degli anni, che di per sé già predispone all’osteoporosi.

    Negli ultimi quindi anni, da quanto nelle persone operate la somministrazione di calcio per bocca è diventata una routine, questi risultati, già buoni di per sé, non possono che essere sensibilmente migliorati.

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    Effetti collaterali della diversione biliopancreatica

    Cominciamo subito col chiarire che, contrariamente a quanto si potrebbe pensare, non vi è diarrea dopo diversione biliopancreatica. Chi prima dell’intervento andava di corpo una o due volte al giorno, dopo l’intervento tende ad avere tre o quattro evacuazioni di feci con consistenza normale, normale stimolo, e normale tempo per soddisfarlo. Generalmente le prime tre evacuazioni sono concentrate in breve tempo al mattino e si va poi di corpo una volta nel pomeriggio. Nel soggetto con diversione, così come in ogni altra persona, se c’è diarrea ne va ricercata ed eliminata la causa.
    Esiste invece un effetto collaterale della diversione che può talora costituire un problema. Tutto il cibo che si mangia e non si assorbe beve necessariamente transitare attraverso il colon per essere eliminato. Nel colon il cibo incontra la cosiddetta "flora batterica intestinale", i batteri cioè che normalmente abitano il nostro colon e che normalmente, operando sui pochissimi alimenti non assorbiti che raggiungono il colon mediante processi di fermentazione e di putrefazione, danno il cattivo odore alle feci e provocano la formazione di gas intestinale. Tali fenomeni possono essere aumentati dopo diversione biliopancreatica tanto più quanto più grande è la differenza tra ciò che si mangia e ciò che si assorbe, vale a dire la quantità di cibo non assorbito che raggiunge il colon. Conseguentemente, il fenomeno riguarda soprattutto i grandi mangiatori, per solito maschi, e meno le donne, che, come abbiamo visto, non sono solitamente grandi mangiatrici.
    Il cattivo odore delle feci non è solitamente riferito come un problema, poiché siamo già culturalmente abituati a esso. Il gas invece può rappresentare un problema, poiché esso distende l’addome, provoca senso di tensione, talora addirittura dolore (sono quelle che noi chiamiamo "coliche gassose" ) e naturalmente, se viene emesso, poiché è maleodorante, può essere causa di imbarazzo.

    Cosa avviene dunque? Avviene che molti soggetti operati imparano a identificare quegli alimenti che maggiormente provocano il problema, se esso esiste, e semplicemente o li eliminano, o li riducono, o imparano a gestirli, nel senso di evitarli in previsione di situazioni di possibile imbarazzo. Se questo non basta, vi è un efficacissimo antibiotico, la neomicina, che "sterilizza il colon", riduce cioè fortemente la quantità della flora batterica intestinale, e, avendo il vantaggio di non essere assorbita, può essere usata anche per tutta la vita.
    Se ancora ciò non bastasse, vi sono antibiotici ancora più efficaci, vi è la possibilità dell’uso degli enzimi pancreatici. Vi è in sostanza una serie di mezzi per ridurre il fenomeno a livelli accettabili. Quello che deve essere chiaro è che, se il problema esiste, esso può essere controllato, ma deve esserlo per tutta la vita. Infatti, così come l’intervento, funzionando per tutta la vita garantisce il mantenimento del peso raggiunto, è ovvio che anche i suoi effetti collaterali durano per tutta la vita.


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    Diversione biliopancreatica e diabete

    La perdita di peso e il mantenimento di un peso corporeo salutare sono momenti fondamentali nella terapia del diabete mellito. Nella maggioranza dei casi dunque, un calo ponderale stabile è seguito dalla riduzione o addirittura dalla normalizzazione della glicemia. Esiste però, purtroppo, un venti percento circa dei casi in cui il diabete persiste anche dopo la normalizzazione del peso corporeo.
    Dopo diversione biliopancreatica, la glicemia si normalizza in tutti i casi già pochi giorno dopo l'intervento, quando il peso corporeo è ancora molto elevato. Questo fenomeno si verifica perché la diversione biliopancreatica influenza il metabolismo glucidico con meccanismi specifici, che sono indipendenti dalla perdita di peso. Da una lato la produzione di insulina si riduce perché non è più stimolata dal passaggio degli alimenti nei tratti alti dell’intestino. Dall’altro la riduzione dell’assorbimento fa sì che si annullino gli effetti tossici diretti dei grassi sulle cellule pancreatiche che producono l’insulina.

    É per questo che dopo diversione biliopancreatica la scomparsa del diabete rappresenta la regola e che tutte le persone obese che erano diabetiche prima della diversione hanno glicemia normale a dieta completamente libera anche a vent’anni e più dall’intervento.
    Per questi effetti specifici, possiamo ritenere che la diversione biliopancreatica, opportunamente adattata, possa essere utilizzata per la terapia del diabete anche in persone con peso normale, con un semplice sovrappeso o con obesità di grado non elevato.

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    Diversione biliopancreatica e colesterolo

    Il colesterolo è una componente molto importante della struttura delle cellule ed è essenziale per il loro funzionamento. Parte di esso viene assorbito dall’intestino e parte viene sintetizzato direttamente dalle cellule stesso. Il colesterolo viene secreto dal fegato con la bile, ma non tutto viene eliminato con le feci: infatti una buona parte del colesterolo della bile viene ancora riassorbito dall’intestino e ritorna a far parte del patrimonio dell’organismo. La presenza di un eccesso di colesterolo nell’organismo può accompagnarsi a un accumulo di esso sulle pareti delle arterie, determinando la riduzione del loro calibro e la comparsa dell’arteriosclerosi, che a sua volta è alla base dell’infarto del miocardio e dell’ictus cerebrale.
    Dopo diversione biliopancreatica, oltre alla riduzione dell’assorbimento dei grassi e dei farinacei, si verifica anche una riduzione dell’assorbimento intestinale della bile riversata dal fegato nell’intestino. Tale effetto è provocato ad arte, poiché l'organismo utilizza il coletserolo come ssubstato di base per rifabbricare i sali biliari non assorbiti, e a questo consegue la riduzione quantità totale di colesterolo corporeo. Un altro potente meccanismo di riduzione del colesterolo totale e quindi della colesterolemia si identifica con la forte riduzione dell'assorbimento intestinale del colesterolo contenuto nella bile.

    Tali azioni specifiche della diversione risultano nella riduzione permanente della colesterolemia al di sotto dei 200 milligrammi per decilitro di plasma che sono considerati il limite di rischio per l'arteriosclerosi. Ciò avviene nella totalità dei casi, anche quelli con colesterolemia preoperatoria elevatissima, e l'effetto si mantiene per tutta la vita, in condizioni di dieta completamente libera. L’intervento è quindi indicato in modo assoluto per tutti quei soggetti che hanno livelli di colesterolo molto alti, refrattari alla terapia e che quindi hanno un elevato rischio di infarto e ictus. Qualora il loro peso corporeo sia normale o anche soltanto lievemente elevato, adattando opportunamente l’intervento è possibile far sì che il contenuto di colesterolo del loro organismo si riduca senza che si verifichino tuttavia sostanziali modificazioni del loro peso corporeo



    Tratto da www.chirurgiaobesi.com

    Edited by ornelladmin - 1/5/2014, 03:43
     
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