Votes taken by giuseppe marinari

Buongiorno a tutte e a tutti, mi sento un po' chiamato in causa e per una volta mi permetto di intervenire in una discussione non diretta a me personalmente.
Ovvio nulla dirò di confronti con altre strutture: il chirurgo italiano medio è di livello ottimo-buono, la differenza a volte la fa la struttura e tutto quello che giura intorno al paziente. Considerate che in UK è normale per ogni ospedale e per ogni unità di degenza pubblicare numero di interventi, complicazioni, reingressi, mortalità e tutto il resto. Cosa molto trasparente e che mette il paziente in grado di scegliere in estrema serenità e coscienza: in Italia direi che siamo molto lontani da questa cosa, però voi come gruppo di pazienti potreste spingere (non sui medici, non serve a niente) nel chiedere che avvengano queste cose.
Parliamo invece delle difficoltà di prenotazione presso di noi. Allora è vero, abbiamo saturato le nostre disponibilità più o meno in estate, forse Giugno è esagerato ma di certo a Luglio eravamo a tappo. La situazione è questa: io vengo come molti di voi sanno da una lunga esperienza nel pubblico. Voleva dire lista di attesa di circa un anno e mezzo fra la visita e l'intervento. Intollerabile per il paziente e anche molto poco efficace: in 18 mesi le condizioni di un paziente possono restare uguali ma anche cambiare molto, e allora diciamo che servirebbe rivedere i malati ogni 6 mesi....un carico di lavoro folle. Perché questo succedeva? Perché facevamo più visite di quelle che ci potevamo permettere, cioè non esisteva un rapporto fra visite e posti in sala. Da quando sono uscito dal pubblico non ho mai più voluto ricreare questa situazione: la nostra attesa fra visita e intervento è di circa 2-3 mesi, qualcuno avrà aspettato poco di meno qualcuno poco di più. Ma è quella. Per ottenere questa cosa le nostre visite sono tarate sulle disponibilità di sala operatoria: a cosa serve fare 100 visite se poi ne posso operare 10? Ora nel 2017 noi abbiamo fatto 970 interventi, nel 2018 dovrebbero essere circa 1050, nel 2019 dovrebbero essere circa 1250. Se ci verrà confermato che faremo un po' di più faremo qualche visita in più, ma non un numero folle, non serve a niente. Ed è inutile dare già oggi appuntamenti per visite da fare a fine 2019, perché vorrebbe dire che si presenterebbero la metà delle persone prenotate. Quindi capisco l'irritazione però vi prego di capire che dare prenotazioni aperte senza correlazione con i posti in sala vuole dire creare solo aspettative mal riposte ed inefficienza. Infine chiedo scusa a chi prova a prenotare on line e non ci riesce: ma di nuovo per evitare di dare appuntamento a chi è inutile che prenoti (troppo giovani, troppo vecchi, troppo leggeri), portando via posti a chi invece deve essere visitato, noi abbiamo istituito un triage telefonico a carico della nostra segretaria (Rita Adamo), che è stata più che formata a dare o non dare appuntamenti....tutto deve passare attraverso di lei e solo quando le agende nuove saranno aperte.
Infine: non so (perché davvero non lo so) quando apriranno le agende 2019.....si dice ad ottobre ma ottobre è fatto di 31 giorni.....e non dipende da noi. Vi saluto tutti

Ultima cosa: a proposito di aggiornamento e scambi di esperienze con altri colleghi, sto partendo per congresso IFSO mondiale e quindi se anche qualcuno mi dovesse rispondere (insulti o applausi) non potrò intervenire a breve......a presto!!!

Ho un enorme ritardo e me ne devo scusare. Devo dire a mia parziale discolpa che non sempre riesco a collegarmi al forum perché dall'ospedale spesso il server dell'ospedale mi impedisce il collegamento....

Detto questo: conseguenze a lungo termine della sleeve, a parte il recupero di peso....solo il reflusso Gastroesofageo, che non è un fatto obbligatorio, ma è di certo il problema possibile più importante dopo sleeve...e mi scusi ancora per il ritardo...

Direi proprio di no, la pillola può influire per 3-4 chili e nelle sue versioni più antiche, con i minidosaggi in uso oggi....direi di no.

Buonasera a tutti. Rispondo prima in merito alla gastrite cronica: non c'è nessuna controindicazione alla Sleeve, anzi essendo un intervento che lascia esplorabile lo stomaco residuo è più indicato secondo me di un bypass gastrico....poi bisogna capire di quale gastrite stiamo parlando, ci sono gastriti con alterazioni istologiche (si vedono con la biopsia) tali da richiedere gastroscopie ogni 3-5 anni per capire se la gastrite non si stia trasformando in tumore, altre gastriti invece lasciano tranquilli. Per la gastrite comunque con la Sleeve non ci si sbaglia.
Ernia hiatale: bisogna capire di che dimensioni, e poi se dà malattia da reflusso gastroesofageo, l'ernia hiatale di per sè non è un problema. Facendo la Sleeve l'ernia andrà ridotta in addome e bisognerà fare una iatoplastica: se però l'ernia è molto grossa e se c'è malattia da reflusso importante.....allora sarebbe meglio andare sul bypass.
Quindi non c'è una sola conclusione: bisogna capire di che gastrite stiamo parlando, e di ernia stiamo parlando, ma di sicuro non esistono controindicazioni di principio.

Buongiorno. Dunque una fistola su 10.000 interventi.....faccio davvero fatica a crederlo. A parte il fatto che se parla di Italia centri che abbiano già fatto 10.000 interventi....boh, non so. Ai tempi in cui sono andato via da Genova la casistica globale del centro di Genova era intorno ai 4000 interventi (dal 1976 al 2009...33 anni di attività): certo era prima dell'avvento dei centri ad alto volume, che però guardi che sono una cosa recente. Io personalmente non so ora quanti interventi abbia fatto personalmente, ma più o meno siamo a 5000; però non ho nessuno che lavori con me e che ne abbia fatti altri 5000. Forse in qualche altro posto sono riusciti a mettere insieme 10.000 interventi....ho qualche dubbio. Per le fistole: noi abbiamo avuto 16 fistole su 3000 Sleeve Gastrectomy (quindi riferito alle sole sleeve), e tutte le volte che presentiamo i nostri dati faccio fatica a trovare qualcuno che abbia avuto meno fistole di noi...in pratica il 5-6 per mille. In letteratura, in pubblicazioni dove troviamo grossi numeri di sleeve fatte in pochi anni, la percentuale media di fistola è intorno all'uno per cento. Uno per diecimila onestamente faccio fatica a crederci. Detto questo, per esempio parlando di noi, noi abbiamo il 5 per mille di fistole nelle Sleeve primarie e l'uno per cento nelle Sleeve fatte dopo bendaggio (quindi il doppio); in letteratura trova percentuali di fistola, in caso di revisioni, che arrivano fino al 5-6 per cento. Quindi insomma le fistole aumentano e non di poco.
Infine effetto sulla fame: la re-sleeve se fatta dopo una sleeve fatta bene non funziona benissimo, come dice lei c'è uno stomaco più piccolo, c'è sazietà precoce, ma effetti sulla fame pochi. Se la sleeve invece non era stata perfetta, era stato lasciato un po' di fondo, allora in quel caso funziona bene e si perde peso senza fame.

Secondo me no, ammesso che questa cosa delle aderenze sia vera. Nel senso: a volte le aderenze sono davvero un muro, ed infilarsi in quel muro è davvero pericoloso. Rischiare la pelle per perdere altri 10-15 chili secondo me non ha senso. Altre volte le aderenze nel tempo diventano più morbide, più aggredibili, e a volte le aderenze sono invece una specie di scusa per altri motivi. Allora se le aderenze sono vere si può pensare o ad una re-sleeve (intervento che si può fare ma che ha un rischio di fistola più elevato della sleeve normale, e comunque richiede una sleeve davvero allargata molto) oppure a mettere un bendaggio intorno alla sleeve....io alla seconda ipotesi non credo molto ma è di sicuro una strada più sicura. Però attenzione torniamo alla sua premessa: un metabolismo molto basso. Anche qui attenzione: se è davvero così il rischio è di fare un intervento (qualunque inteevento) per nulla. Se cioè io peso 90 chili e mangio 3 foglie di insalata ed un pugno di riso, se faccio un altro intervento al termine del quale mangerò 2 foglie di insalata e mezzo pugno di riso, cosa mi aspetto di perdere? 5 chili? ne vale la pena?

Non ha alcun senso dire o pensare che io abbia detto di fare 3 cicli all'anno di flagyl e tutti i mesi il rifacol, o normix o bimixin.
Tre cicli all'anno sono il massimo possibile di flagyl in chi abbia problemi seri di dismicrobismo intestinale (soprattutto foruncolosi grave o artrite da bypass vera, con articolazioni rosse, dolenti etc etc), ma non tutti gli anni, per un anno poi va comunque mollato per un po'. Non bisogna dimenticare che il flagyl è un antibiotico vero, che si assorbe e che va in circolo, e quindi stabilisce anche resistenze contro l'antibiotico stesso: se poi ce n'è bisogno per malattie più gravi (ad esempio una perforazione gastrica o intestinale) e c'è resistenza, che si fa? Le malattie che se non uccideranno noi uccideranno i nostri discendenti saranno di nuovo le malattie infettive, come 200 anni fa....a meno che l'industria farmaceutica non decida di investire sul serio in una cosa che per ora non si sa se sarà redditizia o no. Ma l'unica cosa sensata che possiamo fare, medici e non, è non usare antibiotici senza che ce ne sia bisogno.
Altro discorso per rifacol, normix o bimixin. Questi sono disinfettanti intestinali, che non finiscono in circolo e hanno solo un'azione locale. Ora non è che vadano usati come caramellle, ma di certo sono meno pericoloso. In quelli che hanno tanta tanta aria e fastidi intestinali in genere ci può stare fare dei cicli così: una settimana di rifacol, una settimana niente, una settimana VSL 3, una settimana niente, e poi si ricomincia il ciclo con il rifacol. DI questi cicli di disinfezione intestinale se ne possono fare 3, 4 anche 6 consecutivi (quindi in 6 mesi) ma poi vanno lasciati perdere, anche perchè proseguendo nel tempo si finisce per fare perdere di efficacia anche ai disinfettanti intestinali (sempre per il solito problema, si selezionano dei ceppi di germi resistenti agli antibiotici anche se solo ad azione locale). Quindi concludendo: meglio non averne mai bisogno, e se proprio si deve, meglio usarne il giusto e comunque il meno possibile. Antibiotici come se fossero caramelle, mai.

Sì direi che piatti perfetti per un vegetariano possano essere pasta e fagioli, oppure insalata di cereali (orzo, farro) e legumi, magari con qualche pezzetto di formaggio dentro.....

La BPD è difficile da gestire per un vegano, il vegetariano con il formaggio se la può cavare. Per il resto è un problema di quantità (considerare che 1 etto di formaggio contiene dai 20 gr di proteine della mozzarella ai 35 circa del parmigiano, mentre la pasta cruda contiene circa 7 gr di proteine, i piselli circa 8, i fagioli 6-7 ed i ceci mi pare 6) e di qualità, perchè le proteine della carne e delle uova sono le più simili possibili a quelle del corpo umano (si dice che hanno un valore biologico alto); i legumi hanno un valore biologico medio mentre i cereali lo hanno basso.
Però se si mangiano insieme legumi e cereali si arriva ad una discreta qualità delle proteine, solo legumi o solo cereali non va bene.....però ecco resta il problema della quantità, comunque 80-100 g di proteine vanno messi insieme e di buona qualità.

La SICOB purtroppo non è più quella di un tempo, diciamo che si stava meglio quando si stava peggio. Ma la cosa più allucinante non è solo la SICOB (che comunque è una vergogna) ma sono le ASL, le regioni e le direzioni sanitarie. Oggi c'è come dice lei una jungla, io mi sento sempre più cretino a difendere parametri in cui forse non credo nemmeno io (sono convinto che nel 35-40 di BMI si dovrebbe operare anche senza comorbidità, ma se le regole dicono altrimenti io mi attengo alle regole), ed evidentemente ci sono direzioni sanitarie di ospedali che approvano tutto senza fissare lo sguardo. Il fatto è che in Italia ci sono troppi centri che fanno troppo poco, cosa mi vuol dire un'unità dove si fanno 30-40 procedure all'anno? niente, non è un servizio al cittadino, a mio parere è (nella maggior parte dei casi) una presa in giro.

posso immaginare che sia quella la minidiversione però io davvero non pensavo che se ne parlasse in giro....scopro così invece che c'è un certo interesse...non so cosa dire, a me non è ancora capitato nessuno che ne parlasse. Potrebbe però (la minidiversione) essere anche la SADI, che è una cosa simile...capisco che per un paziente sia davvero difficile, perchè alla fine è permesso tutto, magari non in tutti i posti, però di base è permesso tutto....troppe regole sono una cosa negativa ma l'assenza di regole è peggio.

L'ileal food diversion è un incrocio fra mini bypass gastrico e diversione biliopancreatica, nato per semplificare l'intervento e renderlo più veloce e più facile da eseguire. La mia idea, che ormai faccio ben poche diversioni (15 su 700 interventi l'anno scorso) è che quelle poche volte che devo fare una diversione preferisco fare una cosa fatta bene, completa, sicura perchè più che studiata e conosciuta. L'ileal food diversion nasce ijnvece secondo me per chi pensa di fare tante procedure di quel tipo, è non è il mio caso. DI certo chi l'ha inventata non è uno stupido e conosce a fondo la diversione: ne ha pubblicato 68 casi (attenzione: pochissimi!!!!), dice che ha gli stessi effetti collaterali della BPD sull'intestino e che richiede comunque una integrazione di ferro, calcio e vitamine....sempbra davvero una BPD un po' più semplice da eseguire ma a parte questo con gli stessi pregi e gli stessi difetti. Resta poi il grande dubbio sul reflusso di bile nello stomaco, che è lo stesso dubbio del mini bypass gastrico, dubbio che probabilmente non potrò togliermi perchè andrebbero osservati i mini bypass gastrici per 30 anni, e a quel punto chissà se ci sarò e chissà se sarò ancora interessato alla bariatrica...spero di esserci ma di avere altro per la testa!!

Buongiorno. La IFSO ha scritto degli statement, cioè delle dichiarazioni diciamo di intenti: però che queste vengano recepite e diventino delle linee guida .....bè ce ne passa. Le stesse linee guida della IFSO sono diverse da quanto scritto nei suoi statements. Il discorso per i diabetici è diverso da "gli altri obesi", nel diabetico c'è qualche libertà in più.
BIsogna poi aggiungere che in questo momento se anche la SICOB dovesse portare dei cambiamenti (la SICOB non ha ancora pubblicato le sue linee guida, dovrebbero diventare ufficiali nel giro di poco ma per ora non ci sono) restano sempre dei problemi di tipo amministrativo. Provo ad essere chiaro: le linee guida servono sia per parlare al mondo medico ed in qualche modo a chi dovesse giudicare il nostro operato in caso di problemi a seguito dell'intervento (parliamo di medici legali, di periti e di magistratura) sia agli amministratori della salute, cioè alle Regioni, al Sistema Sanitario ed infine agli amministratori degli ospedali. Il primo punto vuole dire che se un chirurgo fa qualcosa fuori dalle linee guida riconosciute e l'intervento dovesse andare male il rischio è altissimo (per il chirurgo): ad esempio in caso di decesso verrebbe chiamato a rispondere non di omicidio colposo ma di lesioni volontarie, cioè come si si fosse voluto fare del male al malato (capite la differenza?). Il secondo punto invece vuole dire che un intervento deve essere autorizzato dalla regione in cui l'intervento viene eseguito, e quindi dagli amministratori della ASL e dell'ospedale: se così non è (cioè se ad esempio opero un BMI 33, per dire) quell'intervento non sarà rimborsato dal Sistema Sanitario e verranno chiesti i soldi al chirurgo che ha eseguito l'intervento.
Tutto questo è vero per chi lavora in strutture private accreditate, per chi lavora in strutture pubbliche il secondo discorso è un po' meno stringente perchè i controlli amministrativi, almeno in passato, sono stati sempre molto meno attenti....questo non vuole dire però che in futuro le cose restino uguali, perchè la coperta è sempre più corta, cioè i soldi sono sempre meno.
A complicare il mio discorso viene poi il fatto che le diverse regioni possono adottare dei protocolli diversi in merito al rimborso, cioè ci possono essere delle realtà locali dove è più facile o più difficile fare interventi....capisco che questo generi ulteriore confusione ma è la realtà dei fatti oggi in Italia....è difficile per chi ci vive dentro, figuriamoci per un paziente...ma è così.

Signora rispondo solo perchè la domanda può dare possibilità di risposta rivolta a tutti, però una domanda come la sua non è di interesse generale, è specifica per lei e QUESTO FORUM NON E' UNA SORTA DI VISTA DI CONTROLLO.
4/500 cosa vuole dire? grammi? cioè ha perso 400 grammi? bè un po' se è così mi stupisco, però consideri che nella dieta iniziale, fatta per evitare che lo stomaco si apra e non per perdere peso, c'è libertà di bere tante calorie zuccherine (succhi, the e cose del genere) e quindi se lei dovesse bere tante di quelle cose potrebbe anche riuscire a fermare il peso. La sleeve comincia a funzionare davvero (e quindi a togliere fame) solo quando si passa a mangiare cose solide, e quindi non prima della quarta quinta settimana postop.
In ogni modo la perdita di peso del primo periodo non ha davvero senso: la curva di calo ponderale è molto capricciosa, ci sono persone con tanti liquidi da perdere e persone che invece ne hanno di meno, e poi c'è una variabile che tanti non prendono in considerazione ma è fondamentale: il peso di partenza. Non ha senso confrontare la perdita di un maschio di 150 chili con quella di una donna di 110, ma anche il confronto fra una donna alta 150 cm e una alta cm 170 è un confronto sbagliato.....

Come dice lei è un argomento lungo. Problemi di sovradosaggio sono, dopo BPD, molto difficili a verificarsi, e alcune vitamine se presenti in eccesso non fanno danni; la vitamina D può andare in sovradosaggio se somministrata per via intramuscolare ed in quel caso può avere degli effetti simili alle carenze, ma non ci sono sintomi, solo gli esami. La vitamina A va assolutamente interrotta in gravidanza, ed è per questo che io raccomando sempre, prima di concepire, di fare un controllo dei livelli perchè la carenza può avere effetti gravi sugli occhi del feto ma al tempo stesso dare vitamina A ad alte dosi è teratogeno.
Concludendo: eccetto per chi potrebbe avere una gravidanza le vitamina vanno prese, e dopo BPD a dosaggi più alti di quello ufficialmente raccomandato perchè l'assorbimento di alcune vitamine (A, D, E, K) è molto ridotto.
I sintomi da carenza per alcune vitamina sono molto aspecifici e quindi non "valgono"; il deficit di vitamina A dà sintomi similcongiuntivitici (come di sabbia negli occhi), oppure flash nel passaggio da ambiente chiuso al sole, oppure cecità notturna; il deficit di E può dare vertigini, ma lei capisce che le vertigini possono venire da tante altre situazioni (artrosi cervicale, labirintite, pressione bassa, ipoglicemia, solo per elencare qualcuna delle più comuni situazioni).